右向左分流的先天性心脏病(先心病)常见的类型有室间隔缺损(VSD)、房间隔缺损(ASD)及动脉导管未闭(PDA)。1997年以来Amplatzer系列封堵器应用于临床以其较高安全性、有效性取得良好效果，先心病经导管封堵治疗迅速发展，主要集中在PDA、ASD及VSD的经导管封堵术上。随着经导管封堵术的不断开展及随访时间的延长，逐渐发现了一些罕见而严重的的并发症，其中先心病经导管封堵术后感染性心内膜炎（infective endocarditis,IE）是其中之一。下面就该问题进行文献复习，以提高对先心病经导管封堵术后IE的认识。
一、先心病封堵术后IE发生率及相关危因素：
1、封堵术后IE发生率
国内外检索到的大样本经导管封堵器植入相关的临床研究论文中，并发症分析有IE发生的论文只有2篇，其它论文报告均无IE发生。Sievert等(1)1998年进行ASDOS的ASD及PFO封堵器的欧州多中心临床试验，入选病人年龄从1-74岁，163病人植入ASD／PFO封堵器，随访6-36个月（平均17个月），结果有2个成人发生IE，IE发生率是1.2％(2/163)。Zhou等(2)分析2002-2006年该院室缺封堵210例的并发症，Ⅲ度房室传导阻滞、IE及封堵器脱落栓塞等严重并发症发生率是3.8％（8／206），其中1人发生IE，发生率为0.5％。国内外检索到的先心病经导管封堵器植入后IE个案报道有8例（见表1），其中国外报道有5例，国内的报道有3例。首例个案是1999年澳大利亚墨尔本皇家儿童医院Bullock等(3)发表，报道了1例ASD患者封堵器植入后IE。国内首例个案是2006年卜丽萍等(4)报道，介绍了1例巨大PDA经导管封堵术并发IE。不同缺损类型封堵术的术后IE均有报道，在8例个案报道中，VSD封堵术后3例、ASD封堵术后2例、PFO封堵术后2例、PDA封堵术后1例（见表1）。综上所述，先心病封堵术后IE的发生率很低，甚至罕见，文献报道的发生率约为0-1.2％。
2、封堵术后发生IE相关因素
（1）封堵器内皮化：动物实验表明封堵器植入后3个月至6个月完全内皮化覆盖。8例个案报道患者封堵术后发病时间从术后2天至12个月不等，其中6个月以上只有2例，3个月以上有3例，说明大多发生术后3-6个月内（见表2）。即封堵器植入后完全内皮化以前易发生。Slesnick等(3)所报道的ASD封堵术12个月后发生IE，心脏外科术中所见封堵器心房面还没有完全内皮化。这些临床资料提示封堵器内皮化是封堵术后发生IE重要相关因素。
（2）封堵术前的感染史：有2例病人封堵术前有咽炎发热病史（见表2），尽都进行抗菌素治疗，并且体温正常1周后手术。但2病人分别于术后2天、1个半月再次发热、发展为IE。
（3）封堵术后残余分流：Latson等(11)用PDA动物模型实验研究发现有明显残余分流者比完全无残余分流者容易发生封堵术后IE。而本组8例的个案报道中，心脏超声心动图均没有提示残余分流存在（见表3）。
二、封堵术后IE临床相关问题：
1、封堵术后IE的临床表现
8例个案报道患者首发症状均是发热，其中7例是持续发热，1例是间歇发热。有明显心脏杂音有3例，后心脏超声心动图提示有相关瓣膜损害。
2、封堵术后IE的临床诊断
病人有封堵术的病史，按照DUKE诊断标准(12)，符合2个主谊准，或1个主谊准和3个次谊准，或5个次谊准，即可以确诊为封堵术后IE。其中关键问题是血细菌培养及心脏经胸超声心动图（TTE）或经食道超声心动图（TEE）的检查。
复习8例个案报道，其中有5例血培养细菌阳性，2例阴性，1例文中没有提及。血培养阳性的细菌分别是金黄色葡萄球菌、脱氮菌、克雷白肺炎杆菌、白色念珠菌及芽胞杆菌（见表4）。8例中有3例来自国内医院，其血细菌培养结果2例阴性，1例文中没有提及。文献报道IE血细菌培养的阳性率为30-70％，国内IE血细菌培养的阳性率偏低，据湘雅二医院1组174例IE的血细菌培养结果分析，阳性率为43.7％（13），其它国内医院可能会更低，说明国内血细菌培养重视及实验室技术还有待提高。
TTE和TEE可检出与IE有关的重要证据：①心脏赘生物；②发现脓肿；③发现新出现的瓣膜返流；④植入封堵器位置及有否残余漏。IE的赘生物识别至关重要，通常在瓣膜瓣环或返流血液冲击的部位或植入封堵器上发现块状物，不能用其他的解剖常识解释。TTE检出心脏内赘生物的总敏感性是60-75％，而TEE的总敏感性是95％或更高。封堵术后IE患者的心脏赘生物通常在粘附在封堵器上，由于封堵器为金属材料,在超声上的反射信号过强,周边的结构不能很好显示,常规切面常不能清晰显示赘生物的位置、大小。复习8例个案报道，全部都能检出心脏赘生物（见表3），有1例TTE未检出，但高度怀疑有ASD封堵术后IE而行TEE，发现在ASD封堵器的左房面上有赘生物。有3例有瓣膜损害，其中2例左心的二尖瓣、主动脉瓣及右心的三尖瓣均受损害，说明封堵术后IE有左右心腔同时受影响可能，这与封堵器放置横放在左右心腔间，一旦一侧发生感染，很快通过封堵器漫延至对侧。8例个案报道中有4例行外科手术治疗，术中所见与超声心动图结果基本上吻合。
3、封堵术后IE的临床治疗
对于封堵术后IE患者的治疗，主要有两种方法：内科保守治疗及外科治疗。内科保守治疗主要是强有力的抗菌素使用，配合抗凝、增强免疫力药物等。而外科治疗是以内科治疗为基础，围手术期配以强有力的抗菌素治疗。
8例个案报道中，有3例用内科保守治疗策略（见表5），这3个病人均无心脏瓣膜的明显损害，IE对病人血流动力学影响较少，经使用敏感抗菌素后治疗成功，其中2例复查TEE赘生物消失（包括1例真菌感染）。3例成功内科治疗共同点有：①选择针对性强的抗菌素，尤其是重视血细菌培养及药敏结果，根据病人反应情况结合药敏，及时调整抗菌方案（剂量或药物种类）；②疗程要足够长，至少6周。
4例心脏外科手术病人均取得成功（见表6）。这4例病人中有3例文中说明术中摘除了封堵器，并进行缺损修补，但有1例没有说明。1例有二尖瓣及主动脉瓣同时受累，术直接置换二尖瓣及主动脉瓣，另外1例二尖瓣及三尖瓣同时受累，术中修补，18个月后再2期心脏外科手术修整瓣膜。提示这类病术中清理赘生物及受感染的封堵器至关重要，另外，还要根据瓣膜受累情况进行修复或瓣膜置换。
有1例因有明显二尖瓣、主动脉瓣损害，心衰明显，采用先内科治疗改善症状再准备外科治疗策略，但内科治疗过程中突然动脉破裂出血死亡（见表5）。提示IE一旦累及主动脉瓣，出现重度主动脉瓣反流者，内科保守治疗效果极差，应尽快外科手术治疗，否则会错过外科手术机会。
4、封堵术后IE的预防
尽管封堵术后IE发生率很低，甚至罕见，但一旦发生，大多数病人要行外科手术清理封堵器，重新修补缺损，严重者还要进行瓣膜置换，治疗不及时可能导致死亡。因此，对于封堵术后IE，重要在于预防，但目前还没有一个规范的指南。国内各家医院封堵术后IE预防方案也不一样。按2007美国心脏学会（AHA）2007年IE预防指南(14)，先心病封堵器植入后6个月内患者属IE高危人群。
IE预防包括一级预防和二级预防(15)。一级预防是指手术位置感染的预防。术前用单剂量的抗菌素，通常用cefazolin预防甲氧苯青霉素敏感的葡萄球菌感染心脏植入物，而对不能耐β内酰氨类抗菌素或已知有甲氧苯青霉素耐药葡萄球菌感染的病人则用万古霉素（vancomycin）。从手术开始至完成，组织中应保持治疗浓度的抗菌素，才能取得预防效果，因此要求抗菌素在的手术前1个小时静脉给予。如果手术时间延长，应给予另一剂量的抗菌素。手术期间抗菌素追加另一剂量，通常有一定相隔时间要求，如cefazolin、cefamandole、cefuroxime及vancomycin分别为6、2、4及8小时。如果病人术前漏给予单剂量的抗菌素，可在手术后2小时内补给。二级预防是指在特定状态下的抗菌素预防。如牙科操作、呼吸道操作及泌尿生殖系操作。通常牙科操作前30-60mim单剂量Amoxicillin 2g (50mg/kg)。
表1 经导管封堵器植入后IE病例来源及患者基本情况
表2 经导管封堵器植入后发生IE时间窗口
表3 经导管封堵器植入后IE患者TTE/TEE表现
病例序号 封堵术类型 TTE/TEE 1ASD封堵术①二尖瓣及三尖瓣均有赘生物；②二尖瓣穿孔并严重二尖瓣反流；③无残余分流。2VSD（肌部）封堵术①左面伞有赘生物10×12mm；②无残余分流，主动脉轻反流。3ASD封堵术①TTE正常，TEE发现左面伞有赘生物；②无残余分流4PFO封堵术①左面伞有0.8-1.3cm赘生物；②无残余分流。5PFO封堵术①左面伞有1.7cm赘生物；②无残余分流。6VSD封堵术①二尖瓣赘生物形成。②无残余分流；③二尖瓣关闭反流。7VSD封堵术①二尖瓣、三尖瓣赘生物形成；②Amplatzer封堵器位置良好,未见室间隔水平分流；③主动脉瓣脱垂、伴重度主动脉瓣关闭不全,少量心包积液。8PDA封堵术①术后10日在常规切面上未发现异常；②术后3周在肺动脉分叉处发现赘生物,附着点不清。表4 经导管封堵器植入后IE患者血细菌培养及其它检查结果 病例序号 封堵术类型 血培养 其它辅助检查 1ASD封堵术金黄色葡萄球菌（甲氧苯青霉素敏感）头MR发现多发性脑脓肿2VSD（肌部）封堵术脱氮菌（K Deni- trificans）3ASD封堵术克雷白肺炎杆菌（Klebiella pneumoniae）及 Acinetobacter。?头颅CT正常4PFO封堵术①白色念珠菌(Candidaalbicans)；②第二次阴性5PFO封堵术①第1次阴性；②第2次芽胞杆菌（Bacilluspumilus）6VSD封堵术阴性7VSD封堵术无胸部X片示:双侧中量胸腔积液。8PDA封堵术多次均为阴性CT发现在封堵器下缘有多发性充盈缺损。
表5 经导管封堵器植入后IE患者单纯内科治疗组
序号 姓别 年龄（岁） 封堵术类型 内科治疗（抗生素） 临床转归 2女2VSD（肌部）封堵术①vancomycin (40 mg/d)＋gentamicin (7.5mg/kg／d)②血培养后cefuroxime(100mg/kg/d),2天后退热。疗程6周。③肝素2周，阿斯匹林口服3个月。6周后赘生物消失4男72PFO封堵术①difluconazole抗真菌2周，无发热，但TEE左房赘生物增大。②加强抗真菌vancomicin (1g b.i.d.)+imipenem(1gt.i.d.)+andlevofloxacin (500mg b.i.d.)6周TEE左房赘生物变小。诊断IE后2个月TEE左房恢复正常7女26VSD封堵术入院后积极抗感染、扩张血管、利尿、改善心功能等治疗。①入院后第8天死亡。②尸检证实,主动脉瓣重度关闭不全,二尖瓣瓣周可见大量赘生物。③腹主动脉平第一腰椎位置形成大动脉瘤,破裂口累及到胃左动脉以及肝动脉。8女50PDA封堵术①克林霉素加用左氧氟沙星,以及去甲万古霉素加用亚胺培南西司他丁钠(泰能),体温未能控制。②磷霉素加用异帕米星,体温逐渐降至正常，继续用药3周,停药1周观察体温正常。恢复出院6VSD封堵术阴性７VSD封堵术无胸部X片示:双侧中量胸腔积液。８PDA封堵术多次均为阴性CT发现在封堵器下缘有多发性充盈缺损。
表6 经导管封堵器植入后IE患者外科治疗组
序号 姓别 年龄岁 封堵术类型 外科手术 抗生素治疗 临床转归 1女4ASD封堵术所见：二尖瓣前瓣有赘生物附着并且约75％前瓣穿孔和坏死，三尖瓣的隔瓣有脓肿附着。封堵器有脓肿附着并且很少内皮化。手术：摘除封堵器后修补房间隔和二尖瓣。18个月后再次修补二尖瓣。外科手术后6周乙氧萘胺青霉素（包括开始用庆大霉素协同治疗）。轻二、三尖瓣反流，心功能正常。3男8ASD封堵术所见：封堵器完全内皮化，但在封堵器与房间隔交界处有很多的2-5mm的赘生物附着。手术：摘除封堵器后修补房间隔。①心脏外科手术前cefaperazone-sulbactam＋vancomycin＋rifampicin共10天②术后上述抗菌素继续３周，因过敏反应改用meropenam＋ teicoplanin２周恢复5男42PFO封堵术所见：左面伞有大的赘生物。手术：摘除封堵器后修补房间隔。术后vancomycin 6周恢复出院6女16VSD封堵术所见：二尖瓣前瓣、主动脉瓣有赘生物。３个主动脉瓣叶均有穿孔。手术：换二尖瓣及主动脉瓣。入院后积极抗感染２周无效出院
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