类风湿关节炎并颈椎关节受累(综述)

福建省福清市医院 俞建钰 林星

类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)并颈椎关节受累常见，但未引起重视，本文就相关诊治的文献进行复习。

1. RA颈椎受累的概况

RA 最常见外周小关节受累，其次便是颈椎。【1-4】严重颈椎受累者可出现颈椎不稳定，分型包括：寰枢椎不稳(atlantoaxial instability，AAI), 颅骨塌陷(cranial settling，CS), 和枢椎下半脱位(subaxial subluxation，SAS)，以及三者的组合【1-3,5-6】。严重半脱位可引起脑干或脊髓受压，导致脊髓病变，严重者甚至可能出现猝死或截瘫。【7】 Garrod在1890年首次报道了RA的颈椎受累，发现500位RA患者中有178位存在颈椎受累(35%)，而最新的数据显示，RA患者颈椎受累的患病率为43-86%，高达80%的RA患者有影像学可见的颈椎受累，一些甚至出现在RA诊断2年内。【1,3,5-6】有颈部疼痛的RA患者，颈椎受累的患病率高达40-88%。【5】欧洲国家的流行病学调查发现RA患者无症状性颈椎受累的患病率高达33-50%;而伊朗学者对类风湿关节炎患者的无症状寰枢椎关节脱位情况进行调查，发现比例高达17%。【8】北大三院刘湘源教授的一项研究中颈椎半脱位患者占同期RA患者的比例为11.6%。【9】颈部疼痛并非甄别颈椎受累的有效方法。颈部疼痛，尤其是头颈交界处疼痛是最常见的表现，一项研究发现它可见于69%的颈椎不稳定的患者【5-6,7,9，10】。枕部头痛也是常见的主诉见于60%的AAI和90-100%的CS患者，可归因于枕大、枕小神经从C1和C2之间穿过时受压【5-6,11】。同样，耳大神经受压导致耳或乳突疼痛。【5】

2.3 RA颈椎受累的发病机制

在关节面、齿状核附近的滑膜组织及椎间盘外侧缘钩椎关节出现滑膜炎。临近的韧带、髓环、椎间隙和骨被侵蚀。典型的影像学见进行性椎体不稳。寰枢关节、寰齿关节、寰枕关节以及齿状核和横韧带之间的滑囊侵蚀性滑膜炎导致寰枢关节半脱位。枕寰关节和寰枢关节骨侵蚀和骨丢失引起齿状核上移。关节面、椎间盘和棘间韧带破坏导致枢椎下半脱位。 与退行性疾病不同，C2-3和C3-4常受累，基本看不到骨赘。【12】

2.4 文献中对颈椎受累防治的建议

不少研究发现，外周关节侵蚀、DMARDs失效、糖皮质激素使用时间延长以及疾病活动度较高是出现颈椎受累或颈椎受累加重的预测危险因素。【1,3,7,13-15】有学者指出RA药物治疗的发展使严重颈椎受累病例的数量减少。【6】但是，另一项研究中，加拿大学者Tony Zhang和Janet Pope通过分析发现：RA患者的寰枢关节前向半脱位的患病率从1980年代的36%降至24%，而垂直向半脱位和枢椎下半脱位的患病率基本都维持在 11%和13%，颈髓病变的患病率在5%左右。寰枢关节前向半脱位、垂直向半脱位和枢椎下半脱位的进展速度分别为每年4,6和3个病变每百人。颈椎半脱位患者的颈髓病变新发或进展发病率为每年2例/百人。【16】这项研究结果可以看出传统改善病情药物对颈椎受累情况的影响并不大，但是，这个研究的时间切线为1980年代，没有考虑生物制剂对病情的影响，有待以后的研究进一步探讨。

对于大部分没有严重颈椎不稳症状的患者，颈椎平片(包括正位 斜位 张口位 侧弯/伸位)是初步评估的合适方法，因为检查过程简便，费用较低。【17】我国的刘湘源教授等认为对于无颈椎受累症状、但病程超过2年的RA患者，也应行颈椎x线片，以后每隔2～5年摄片一次，以及早发现RA的颈椎受累，改善预后。【18】

2. 颈椎受累的治疗

如果没有治疗，AAI可出现差的临床转归、致残、甚至可能致死。一个包含21位患者的病例报道中，所有的患者均拒绝手术，所有的患者均没有改善。另外，16(76%)随访见病情加重。出现脊髓病变者，7年存活率为0。【19】Grob的系列病例报道中，20位患者因AAI保守治疗无效行寰枢关节融合术。随访5年，没有患者出现颈椎垂直方向移行的进展，提示寰枢椎融合术可能有预防作用。【20】如果出现颈髓受压，脊髓病变快速进展，50%的患者会在1 年内死亡。颈托有助缓解症状。如果症状进行性加重，可考虑手术固定关节。有人提出：寰枢椎半脱位患者出现颈椎齿样改变前行早期C1-C2关节融合能够降低颈椎不稳进一步进展的风险。手术相关神经系统持续恶化风险为6%，经验丰富的手术医师加上细致的评估就显得尤为重要。对于很多无症状患者，行手术治疗的风险比保守治疗的风险还要高，尽管影像学上看起来很可怕。【21】

英国学者N.Mukerji等提出了手术的适应征。

手术治疗的指征包括：1、治疗C2神经根痛;2、预防出现脊髓病变;3、进行性颈髓病变患者预防神经病变进一步恶化;4、治疗畸形。手术预防脊髓病变的指征包括：半脱位导致椎管管径变小，以后出现脊髓病变的风险显著增高。残留管径的直径对脊髓病变的发生有预测价值，如果残留管径小于等于13mm，推荐行预防性椎体固定手术。【17】

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