高血压是一个比较普遍的健康状况和临床问题。它不仅是其一种疾病，更是心、脑、肾血管病最重要的危险因素;不论其病因如何，或迟或早，心、脑、肾都会受到侵犯;而且整个机体都会受累。

一.高血压的现状及流行趋势

根据《中国心血管病报告2016》发布,目前，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为45.01%，城市为42.61%；我国心血管病危险因素流行趋势明显，导致了心血管病的发病人数增加。总体上看，我国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段，推算心血管病现患人数2.9亿，其中脑卒中1300万，冠心病1100万，心力衰竭450万，肺原性心脏病500万，风湿性心脏病250万，先天性心脏病200万，高血压2.7亿；特别是农村，近几年来心血管病死亡率持续高于城市水平。

高血压病流行的一般规律：高血压随年龄增长而升高，男性多于女性，且起病年龄明显早于女性;女性多在绝经期后发病，且迅速上升，甚至高于男性。

我国高血压的流行特点：从南方到北方，高血压患病率呈递增趋势;可能与北方平均气温较低和日照时间较短以及北方人食盐、肉食（高脂肪）摄入较多有关。不同民族高血压的患病率也有差异：藏族、蒙古族和朝鲜族患病率较高，而壮族苗族和彝族患病率较低。

二.高血压病的危险因素

1. 遗传：高血压多有明显的家族史背景，父母均有高血压，其子女发病概率高达46%。

2.超重和肥胖：正常体重指数 19-24kg/m2，体重指数≥24kg/m2为超重，≥28kg/m2为肥胖，每增加3kg/m2 ，血压增高危险：男50%，女55% ;腹型肥胖 腹部脂肪积聚越多，血压水平就越高;男性腰围≥90cm，女性 ≥85cm，发生高血压的风险为正常体型人的4倍以上。

3.吸烟：吸烟可使交感神经末梢释放去甲肾上腺素增加而使血压升高，长期吸烟可致慢性一氧化碳中毒，而改变了氧的解离曲线，增加了血红蛋白的亲和力;因此，缺氧使红细胞增多，血细胞比容增高;血压升高。

4.过量饮酒：如果每天平均饮酒>3杯(1标准杯相当于12克酒精，约合360克啤酒、100克葡萄酒、30克白酒)，收缩压与舒张压分别升高3.5mmHg与2.1mmHg，且血压上升幅度随饮酒量增加而增大。

5.高钠低钾膳食：钠盐摄入量平均每天增加2克，收缩压和舒张压分别增高2mmHg和1.2mmHg。我国大部分地区，平均每天钠盐摄入量12-15克，而西方仅为3克。

6.血脂异常：高胆固醇、高LDL(低密度脂蛋白)血症或低HDL(高密度脂蛋白)血症。

7.高尿酸血症。

8.糖尿病、糖耐量减低或空腹血糖受损。

9.长期精神过度紧张，从事高度精神紧张的工作。

10.A型性情﹙好胜心、事业心、占有欲强﹚。

以上危险因素越多，高血压发生率越高。

三.高血压的临床表现

高血压多数起病缓慢，一般缺乏特殊的临床表现;约1/5的患者无症状。一般有头晕、头痛、疲乏、心悸，可自行缓解;紧张和劳累后可加重，也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状。较严重时可出现靶器官受损症状，如胸闷、气短、心绞痛、多尿、浮肿等;过劳、应急、突然停服降血压药物，血压急剧上升影响重要器官血液供应，引起高血压危象;出现头痛、眩晕、烦躁、恶心、呕吐、视力模糊等严重症状。少数患者急剧起病或急骤发展，舒张压持续≥130mmHg，表现为急进型高血压或恶性高血压;有头痛、眼底出血，视乳头水肿，肾损害严重，蛋白尿、血尿、管型尿等表现，病情进展迅速，常死于肾衰竭、脑卒中和心功能衰竭。

四.高血压靶器官损害和并发症

㈠.心脏：高血压导致左心室肥厚，高血压性心脏病;冠状动脉粥样硬化，心力衰竭㈡.主动脉夹层：高血压是主动脉夹层形成的主要原因，过高的血管壁切应力容易导致主动脉内膜撕裂，主动脉夹层形成。

㈢.脑：高血压脑病、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑小血管病、阿尔茨海默病。

㈣ .肾脏：高血压肾小动脉硬化、高血压肾病、肾功能衰竭。

㈤.眼：高血压视网膜病变。其改变常采用Keith-Wagener眼底四级分法。

I：视网膜动脉轻度硬化

II：视网膜动脉中度硬化和狭窄、静脉阻塞。

III：视网膜渗出、出血、水肿，动脉显著硬化、狭窄。

IV：III 级改变+视乳头水肿

五.症状性高血压

又名继发性高血压，是指某些确定的疾病引起血压升高，约占高血压的10%。

㈠.肾脏疾病

1.肾动脉病：狭窄、硬化、栓塞、系统性红斑狼疮、结节性动脉周围炎和其他胶原病等。

2.肾实质病：肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾盂积水、多囊肾、肾肿瘤、糖尿病肾病、肾淀粉样变性、肾结石等。

3.肾周围病：肾周围炎、肿瘤等。

4.输尿管病：泌尿系、输尿管炎症、肿瘤或结石阻塞等。

㈡.心血管疾病

1.主动脉瓣关闭不全、完全性房室传导阻滞。

2.主动脉缩窄、主动脉血栓性狭窄。

3.多发性大动脉炎 。

㈢.中枢神经系统疾病

1.脑肿瘤。

2.颅内高压症。

㈣.内分泌及代谢性疾病

1.甲亢、甲减。

2.嗜铬细胞瘤。

3.库欣综合征。

4.原发性醛固酮增多症。

5.肾上腺生殖腺综合征 。

6.肾素分泌瘤。

7.肢端肥大症。

8.高钙血症。

9.腺垂体机能亢进。

10.绝经期综合征。

㈤.药物化学性

口服避孕药、肾上腺皮质激素以及同化激素、非缁体类抗炎药、拟交感药、三环类抗抑郁药、可卡因、生胃酮、酪氨酸、苯丙胺、红细胞生成素、环抱霉素和免疫抑制剂、甘草、麻黄、苦柑。

㈥.其它

1.妊娠高血压综合征

2.红细胞增多症

3.睡眠呼吸暂停综合征

4.假性高血压：指袖带测压比直接动脉内测压收缩压>10mmHg,舒张压>15mmHg，多见于脉压较大的老年人。

5.饮食和日常生活：应用丹胺氧化酶抑制剂时，饮牛奶、香蕉、扁豆;润肤增白剂。

六.高血压的确定和评估

其原则：早发现、早确定、早就诊、早治疗。

高血压诊断主要根据诊室血压值，采用经核准的汞柱式血压计或电子血压计，一般需非同日测量三次血压值，收缩压均≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg，可确定为高血压。

㈠.血压的测量和注意事项：

1.安静房间，静坐5分钟后开始测量。

2.测量两次，间隔1-2分钟，取其平均值。

3.采用标准气囊袖带(12cm宽，长约22-26cm)。

4.上臂置放位置与心脏保持同一水平。

5.以柯氏第Ⅰ音及第Ⅴ 音确定收缩及舒张压。

6.首诊时应测双侧血压，以后通常测右臂或较高读数一侧的上臂血压。

7.老年人、糖尿病病人或凝似体位性低血压病人，应测量直立位1分钟及5分钟血压。

注意：在小于12岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者应以变音为舒张压。

㈡.家庭自测血压

1.鼓励患者自测血压，其益处： ①为医生治疗决策提供信息。 ②提高病人治疗的医从性。 ③可排除白大衣性高血压。但不宜对下列情况采用自测血压： ①导致病人焦虑的。 ②导致病人自行改动治疗方案的。

2.测量器具：使用经过验证的上臂式全自动或半自动血压计(BHS和AAMI、ESH)。

3.家庭血压一般低于诊所血压值，高血压诊断标准130/85mmHg与诊所血压的140/90mmHg相对应。

4.测量原则：一般建议每天早晨和晚上各测量一次，每次侧2-3遍，取其平均值;血压平稳后，每周只测一天血压。

㈢.动态血压监测

动态血压要求使用经BHS、AAMI或ESH方案验证的血压监测仪，并每年至少一次与汞柱血压计进行读数校准。动态血压血压监测临床上可用于诊断白大衣高血压、隐蔽性高血压、顽固性难治性高血压、发作性高血压和低血压，评估血压升高的严重程度和药物治疗指导。

㈣.确定高血压标准后，应分析、应判断：

1.血压增高是继发性高血压吗? 能排除所有的症状性高血压吗？

2.有无靶器官损害?

3.靶器官损害的表现

⑴.脑和眼：头晕、眩晕、视力下降、短暂意识丧失、感觉及运动障碍。

⑵.心脏：心悸、胸痛、气短、踝部水肿。

⑶.肾脏：口渴、多尿、夜尿、血尿。

⑷.外周血管：肢端发冷、间歇性跛行 。

4.提示继发性高血压的线索

⑴.起病于30岁前以及男性起病于55岁以后的高血压。

⑵.血压超过180/110mmHg以上。

⑶.阵发性高血压发作时头痛、皮肤苍白、出汗等

⑷. 血压升高伴肢体无力、麻痹，常呈周期性发作。

⑸.高血压伴腹部有杂音。

⑹.降压治疗效果差的高血压。

⑺.夜尿增多、有肾脏疾病家族史的高血压。

⑻. .应用致血压升高药物等期间发生的高血压。

⑼.妊娠期间发生的高血压。

七.实验室检查

㈠.常规检查

血糖、 胆固醇、 高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、血尿酸、肌酐、血钾、血红蛋白、红细胞比容、尿常规、心电图、胸部X线透视。

㈡.筛选检查

超声心动图、经颅多普勒、颈动脉及股动脉超声、尿微量白蛋白、尿胆白定量、同型半胱氨酸、高敏C-反应蛋白、糖化血红蛋白检验、眼底镜检查、胸片、心脑血管造影、踝臂指数、脉搏波速、内生肌酐清除率。

八.高血压心电图改变：

由于血压长期升高使左心室收缩负荷加重，久之，左心室因代偿而发生肥厚和扩张。高血压心电图可出现下列改变：

㈠.心电轴的改变，大多数患者出现心电轴左偏，其为肥厚的心肌纤维化，损伤了左前分支和心脏逆钟向转位所致。

㈡.左心室肥厚和左室高电压与劳损，心脏受累重,可出现

侧心室肥厚与劳损。

㈢.心肌损伤，可出现某些导联的ST段下降和T波倒置。

㈣. QRS间期延长。

㈤.心律失常：心房颤动、期前收缩、房室或束支传导阻滞，以心房颤动、右束支传导阻滞为多见，特别是中青年患者。

㈥.左心房负担加重，可出现P波增宽或切迹、双峰改变， V1导联P波终末电势(ptf-V1)值增大;说明高血压已累及到左心房，左心房增大。

九.高血压患者超声心动图检查

探测心脏结构和功能改变，早期即可示左心房增大，随之可发生左心室肥厚、左心室肥大及心脏舒缩功能损害，室壁运动增强，晚期合并心衰，室壁运动普遍减弱;合并冠心病或心肌梗死，左室心壁可示阶段性运动异常。经胸二维超声心动图可示患者主动脉根部扩张，主动脉夹层，夹层处主动脉壁假腔形成;经食管超声心动图，对于主动脉夹层诊断的敏感性和特异性更高。老年高血压患者，可有重度心肌肥厚，并有左室流出道梗阻。

十.高血压脑部影像学改变

高血压对脑结构与功能的影响可分为三大类：⑴高血压对脑组织完整性的影响，⑵高血压对脑血管的影响，⑶高血压对脑代谢与功能的影响;这些影响对神经影像学提供了基础与发展。

㈠.MRI是普遍认为对高血压影响最为敏感的成像方式。高血压不仅与大的和小的血管供血区梗死、白质疏松及较严重的白质病变有关，也与通过脑容积减少评估脑组织丧失有关，测量高血压对脑的影响时常应用白质病变与脑容积的特征;高信号白质病变反映了某些类型隐蔽的血管性损伤，且常与高血压有关。这些病变常见于液体衰减反转成像(FLAIR)或T2WI的快速自旋转回波成像(FSE)。

㈡.CT对血液及血液产物尤为敏感，但对高血压或甚至4～6小时内缺血事件的缺血病变都不敏感，然而CT灌注成像(CTP)却对几乎即刻的缺血改变有敏感性。

十一.高血压病的治疗

㈠.高血压的治疗目标

普通高血压患者血压220/110mmHg，年轻人或糖尿病及肾病患者降至﹤130/80mmHg，老年人收缩压降至﹤150mmHg，舒张压﹤90mmHg。 ㈡.治疗策略 1.极高危或高危病人 无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。 2.中危病人

如患者病情允许，先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗；或由临床医生决定何时开始药物治疗。 3.低危病人

观察患者数月，然后决定是否开始药物治疗。

㈢.非药物治疗

1.戒烟。

2.减轻体重：控制能量摄入和增加体力活动，每天30min;肥胖病人通常以每周减重0.5-1kg为宜。

3 .减少酒精的摄入：每日酒精摄入量男性不应超过25克；女性 不应超过15克。不提倡高血压患者饮酒，如饮酒则：白酒、葡萄酒与啤酒的量分别少于50ml、100ml、300ml。

4 .合理膳食：钠盐摄入每日不多于6克，并增加食物中钾的摄入（盐敏感性高血压）；食用油，每日少于2两，少吃不吃肥肉及动物内脏；适当增加豆类、鱼、蛋、奶汁。

5 .减轻精神压力，保持心理平衡；A型性情向B型性情转化。 ㈣.药物治疗

1 .用药原则

⑴.采用较小的有效剂量产生可能有的疗效而使不良反应最小，如有效而不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效

⑵.为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，如此可以防止从夜间比较低血压到清晨血压突然升高而猝死、卒中、心脏病发作，一天一次给药而维持24小时作用药物，降压谷峰比值在﹥50%。

⑶为使降压效果加大，而不增加不良反应压，可使用两种或两种以上联合用药。顽固性高血：推荐：利尿剂＋ACEI＋CCB联合应用。

2.不同种类药物适应症

⑴.噻嗪类利尿剂 ： CHF/老年/单纯收缩期高血压。

⑵.袢类利尿剂 ： 肾功能不全/CHF。

⑶.醛固酮拮抗剂 ：CHF/心梗。

⑷β -受体阻滞剂：心绞痛/心梗/CHF/妊娠/快速心律失常。

⑸.CCB（DHP）： 老年/单纯收缩期高血压/心绞痛/颈动脉粥样硬化/妊娠。

⑹.CCB（非DHP）： 心绞痛/颈动脉粥样硬化/室上性心动过速。

⑺.ACEI：CHF/心功能不全/心梗/肾实质病性高血压/蛋白尿。

⑻.ARB：2型DM/糖尿病微蛋白尿/蛋白尿/LVH/ACEI所致干咳。

⑼.α-受体阻滞剂： 高脂血症/前列腺增生。

3.高血压起始治疗药物选用原则

⑴.对于轻～中度危险的高血压患者，利尿剂和β-阻断剂具有最好的价-效比。

⑵. 55岁以下的患者，多为高肾素性高血压；以β-受体阻滞剂、ACEI或ARB为起始用药原则。

⑶. 55岁以上的患者多为钠容量敏感性高血压，以利尿剂、CCB为起始用药的首选原则。

⑷. ACEI、ARB和长效钙拮抗剂作为高危人群的强适应证。 ㈤.特殊人群及并发症的降血压治疗

1.老年人：老年人大动脉管壁胶原纤维增生，平滑肌和弹性纤维减少而发生硬化，血管顺应性和弹性储存降低，对血管的缓冲作用减弱，对血压的缓冲作用减弱；导致收缩压升高而舒张压降低，脉压增大；因而多为单纯收缩期高血压。对60岁以上患者，以CCB、利尿剂为首选，缓慢降压，避免使SBP < 70mmHg ，高龄老年患者血压≤ 160/90mmHg 。 2.少年儿童高血压：多采用 非药物治疗，可达血压控制目标，药物CCB、CRB、ACEI为首选。 3.高血压脑病：迅速地降低血压（硝普钠、尼卡地平、阿方那特静脉应用，硫酸镁肌注），使血压维持在160/100mmHg 左右。

4.妊娠高血压：硝苯地平，口服；重者，应用肼屈嗪、硝普钠、甲基多巴，避免应用利尿剂和ACEI制剂。

5.脑血管病：脑血管病不提倡过度降血压治疗，急性期24h内血压＞220/110mmHg,可选用CCB、ACEI以及硫酸镁，实施降压治疗。 6.冠心病：稳定性心绞痛: b-受体阻滞剂或长效钙拮抗剂， 急性冠脉综合征: b-受体阻滞剂和ACEI，控制血压和心肌缺血。

7.心力衰竭：降压治疗可降低高血压患者心衰的发生率，应用b-阻滞剂和利尿剂、ACEI或ARB，控制血压< 130/80mmHg，利于预防和控制心衰。

8.高血压肾损害：严格控制血压：< 130/80mmHg，< 125/75mmHg（尿蛋白>1g/day）， 在ACEI或ARB使用基础上联合利尿剂、钙拮抗剂降压治疗，以减少尿蛋白。

㈥.相关危险因素的处理

1.调脂治疗

⑴.中危患者：治疗目标值TC＜5.2mmol/L,LDL ＜5.2mmol/L,

⑵.高危：治疗目标值TC＜4.1mmol/L,LDL ＜2.6mmol/L,

⑶很高危: 治疗目标值TC＜3.1mmol/L,LDL＜2.1mmol/L,

2.抗血小板治疗

⑴.高血压合并稳定性心绞痛、缺血性卒中及TIA史，需要小剂量阿司匹林100mg/d进行二级预防。

⑵.合并血栓急症、ACS、缺血性卒中或TIA，应按相关原则应用阿司匹林，通常在急性期可给予负荷量阿司匹林300mg/d，而后用小剂量75mg～100mg/d作为二级预防。

⑶高血压伴糖尿病、心脑血管高风险者，可用小剂量阿司匹林75mg/d，进行一级预防。

3．高血压并发房颤的抗凝治疗

所有高血压并发房颤的患者必须进行血栓栓塞危险评估，凡是有血栓栓塞危险的患者应进行抗凝或抗血小板治疗。

4.控制血糖

糖尿病患者，理想目标是空服血糖≤6.1mmol/L、HbAIc ≤6.5%,餐后2h ≤8.1mmol/L，老年人并发症多者，可适当放宽。