精浊辨治勿忘肝和脾
2017-10-30
王劲松

主任医师徐州市第一人民医院

<《王劲松中医精室论》一基础理论-7精浊辨治勿忘肝和脾>

“精浊”类似现代医学慢性前列腺炎,乃因体虚感染细菌或病毒,或虽无感染,但种种原因致前列腺长期慢性充血而形成。本病症情复杂缠绵,并发症叠起,易于反复发作。纵观诸多学者,皆从其本“肾虚”论治,或从其标“湿热”、“瘀血”着手,总不离乎“肾”,似忽略整体之调治。有鉴于此,笔者略述诊治“勿忘肝脾”之见解。

1历代医家有关本病认识

慢性前列腺炎与中医的淋浊、精浊、遗精、肾虚、阳痿、白淫等病症相关,历代医学对此病皆有论述。

《内经·痿论》:“思想无穷,所愿不得,意淫于外,入房太甚,宗筋弛纵,发为筋痿,及为白淫”。

《内经》又指出湿气偏盛者为“病中热胀,脾受积湿之气,小便黄赤,甚则淋”。

《诸病源候论·虚劳小便白浊候》:“劳伤于肾,肾气虚冷故也。肾主水,而开窍在阴,阴为溲便之道,胞冷肾损,故小便白而浊也”。

张景岳谓:“便浊有赤白之分,有精溺之辨,凡赤者多由于火,白者寒热俱有之;由精而为浊者,其动在心肾;由溺而浊者,其病在膀胱肝脾”。徐时进谓:“浊者,白粘为精状,从茎中流出,不痛不涩,占下衣有迹者是也”。

《景岳全书·淋浊》又云:“淋之初病,则无不由乎热剧,无容辨矣……,又有淋久不止,及痛涩皆去,而膏液不已,淋如白浊者,此惟中气下陷及命门不固之证也”。

《医学三字经》:“盖以脾主土,土病湿热下注,则小水混浊,湿胜于热则白浊”。

《类证治裁·淋浊》:“有浊在精者……,久之则有脾气下陷,土不利湿,而水道不清者”。

《临证汇集》:“淋有五淋之名,浊有精浊、便浊之别,数者当察其气分与血分,精道及水道,确从何来。大凡积结宜通,滑脱当补……,气陷用升阳之法,血淤进化结之方”等等。

“精浊”之病因病机错综复杂,总的来说是多种原因,扰动精室,封藏失职。现代诸家论述慢性前列腺炎的发病机理虽然略有不同,但渐趋一致,多不离湿热、血瘀、肾虚之论。认为湿热是病之标,肾虚是病之本,瘀滞是本病进一步发展的病理反应。因其湿热污垢之邪沉积下焦极难荡涤,致使正气损伤,引起肾阴、肾阳或肾之阴阳俱虚,而且久瘀入络。经络不通导致腺体病变:腺泡分泌功能减退,腺小管梗阻,引流不畅,前列腺被膜中平滑肌收缩乏力以及盆底肌群功能紊乱,局部慢性充血,微循环障碍,不同程度的纤维增生,致腺体缩小,表面坚硬或挛缩等,而诸症蜂起。

2从生理与病机上分析

2.1从生理上探讨

前列腺处于隐奥之地,位居会阴,系督、任二脉交会之处,虽与肾有密切关系,然于其它脏腑、经络之关系不可忽视。如《黄帝内经》言肝脉:“入毛中,环阴器,抵少腹,是前阴为肝木所过也”。又言足厥阴之脉“过阴器”,足厥阴经筋“结于阴器”,足厥阴络脉“结于茎”。肝居下焦,功能复杂,肝病可引起人体气机的诸多病变。《素问·厥论》又云:“前阴者,宗筋之所聚,太阴阳明之所合也”。脾胃乃仓廪之官,供养宗筋,可见肝脾与本病自然是不无相关的。

现代医学也认为:前列腺具丰富的神经节网,有各种各样的神经终末装置,从而使前列腺通过这些神经装置更密切地与机体许多器官相联系。因此每当前列腺发生炎症,势必波及邻接器官,进而诱发腰骼胀痛,会阴及睾丸坠胀难忍,或脐下及腹股沟区隐隐不适等症相继出现。

2.2从病机上分析

人体是一个有机的整体,当某一局部发生病变时,可影响到整个身体或其它器官,而全身的状况又可影响到局部病理变化,所谓“一脉不和,周身不遂”、“外之症必根于内”是也。只有全面地辨证和正确地认识“整体”和“局部”的关系,才能正确地处理疾病。

2.2.1肝系之精室藏泄与精关开合

慢性前列腺炎除与肾相关外,与肝、脾二脏之关系亦甚为密切。因肝之职主疏泄,藏血,调畅气机,其疏泄正常与否直接影响精之藏泄和精关开合。肝的功能正常,气机疏通畅达,升降出入有序,心情舒畅。其疏泄功能减退,情志抑郁,肝郁难解,症见多端,病情复杂。临证除肝脏本身的气机郁滞可在其循行部位发生“不通则痛”的症状外,其它脏腑功能失调,也可影响肝之疏泄,导致气滞不畅,气滞则血瘀,瘀久而化热,瘀热蕴结,久恋不去,伤及肾阴,每致肝肾同病。

肝之情志抑郁,或盛怒、则失疏泄,气机不畅,气滞血瘀,或瘀久化热,或肝强犯脾,肝脾失调,运化失司,湿浊内生,肝郁日久化火,伤及肝阴,肾精易损。正如《辨证奇闻》说:“肝气不疏,肝血必耗,肝木之血上不能润于心,而下必取汲于肾水,然而肝木大耗……于是水亦枯”。精血暗耗,火自内生,虚性兴奋,扰动精室,易致精浊,久则伤及肾阳,致阴阳两虚。就其临床表现来看,本病神经、精神症状带有普遍性,患者情绪低落,痛苦异常,顾虑重重,担心影响生育和性机能,神疲乏力,头昏眼花,记忆力减退,胡思乱想,注意力不易集中,有各种幻觉和幻想等神经衰弱症状,甚或早泄、阳痿,无不与肝之功能失调有关。

2.2.2脾关乎精室充盈及清浊升降

脾乃后天之本,其主运化,升清,为气机升降出入之枢纽。脾气健运,后天精血生源充足,水液代谢输布运行无碍。脾失健运,精血生化不足,升清降浊无权,水湿停滞潴留,甚或中气下陷;重者,脾虚及肾,使肾精不能得到足够的补充而发生脾肾两虚之候。

慢性前列腺炎之重要病因,是机体防御机能失常,特别是局部抵抗力下降,故其脾胃之气尤当重视。起因于脾胃者,多因久居湿地,或冒雨涉水,或过度饮酒,患食辛辣炙煿、膏粱厚味,渐生湿热,湿热结聚下焦,熏蒸精室,伤及肾脏,导致肾阴、肾阳虚弱;或脾胃虚弱,健运失司,久则脾肾两虚,而封藏无力致精离其位成浊。或脾阳不足,气化呆滞,则精微不荣人体,反致寒湿之邪,抑或痰浊之物,蕴结不解;或罹患延久且反复发作者,多有伏痰盘踞其中。朱丹溪云:“百病中多有挟痰者,世所不知也”。诸般证候总不离“湿邪”、“脾弱”,临床表现反复滴白溢液,多兼见倦怠无力、面色不华、饮食欠佳、寐差梦多等等。

3据证型与治法探讨

本病症状复杂,难以用一种证型概括,故应宗辨证施治大法,控制症状。病灶虽在“前阴”,而病根却在脏腑,当局部与整体相结合,调节整体功能,使之阴阳日趋平衡。据临床体会,本病初起当调理肝脾二脏为其着眼点,因前阴疏泄赖于肝,且下焦的升清降浊亦责之于肝,调肝扶脾,断无不可,以便使疼痛等症状减轻或消除。过早补肾填精,肝郁未解,又易化火,往往加重焦虑心情;过早滋肾又有滞脾之弊,脾滞失运,生化乏源,肾精失充;故曰肝脾调治甚为重要。慢性前列腺炎以肾虚挟实者较多,其治疗效果不甚满意。因造成肾阳虚衰,肾精亏损,“冰冻三尺非一日之寒”,鼓足肾气亦非短时之功。况且由于肾精化生的肾气与多个脏器的功能有关,“盛则同盛,虚则同虚”,互相影响,尤其脾肾同病者,肾阴及肾阳均赖脾之化生,故调顺肾之阴阳,首先从脾着手,使脾运渐健,由健脾而达滋补或温肾之效应。

据此认为:本病虽治肾为要,然于肝、脾二脏不容忽视。临床常见证型归纳如下。

3. 1肝经湿热型

排尿不畅,尿道滴白,小便频数涩痛。舌苔黄腻,脉弦数或滑。治用龙胆泻肝汤,或八正散、六一散加大黄、蒲公英、土茯苓等。

3. 2气滞血瘀型

多见本病反复发作者,每次发作多与情绪有关,主要表现小便滴沥或涩痛,或尿闭,尿末滴白,少腹胀痛,引及睾丸、阴茎或腰部。肛指检查:前列腺质地较硬或成结节。舌质紫黯,脉弦。治宜柴胡疏肝散合桃红四物汤化裁,酌加王不留行、穿山甲、青皮、川牛膝、三棱、莪术等。

3. 3肝郁化火型

临床表现尿末滴白,尿黄或赤,滴沥频数,或涩滞,伴心烦易怒、口干口苦、头晕头痛,情志改变诱发或加重。方选丹栀逍遥散或滋水清肝饮加减。

3. 4肝肾阴虚型

症状缠绵,尿末滴白,尿道口时流粘液丝,小便余沥不尽,伴头晕耳鸣,五心烦热或潮热,大便干结,小溲赤少,或梦遗,性机能减退等。方选杞菊地黄汤和一贯煎加减,可酌加五味子、生牡蛎、丹参、车前子等。

3. 5肝阳不足型

小腹及会阴坠胀冷缩,小便清长,尿末滴白,伴情志忧郁、怏怏不乐,或见阳痿,睾丸发冷,阴囊潮湿。脉沉弦或沉弱。用吴茱萸汤加味,如桂枝、白芍、高良姜、木通、川楝子、玄胡、泽泻等。

3. 6脾胃湿热型

症见尿末滴白,尿道口潮红,小溲灼热臊气,饮食欠馨,口干粘不爽,脘腹痞闷,大便或溏或燥。舌苔黄白厚腻,脉弦滑或数。方选三仁汤加苍术、石菖蒲、宣木瓜、川牛膝、丹参等。

3. 7湿浊困脾型

尿道涩滞,或滴白余沥,兼胸脘满闷,大便溏薄,神疲肢倦,腹部胀痛,或时有遗精、早泄,舌苔白腻,脉濡。方选苍白二陈汤加柴胡、升麻、黄柏、乌药、车前子等。

3. 8中虚气陷型

素体脾虚,尿末滴白,尿意不尽,尿后滴沥,劳则加重,会阴隐痛,有下坠感,神疲乏力,面色不华,形寒畏冷,心悸自汗。舌淡而胖,脉细而软。方选补中益气汤加龙骨、牡蛎、五味子、芡实等。

3. 9脾肾气虚型

阴囊下坠感明显,尿频,余沥不爽,尿末滴白,腰酸膝痛,劳累后加重,可兼见面色不华,乏力心悸,自汗,性欲低下,或滑精、早泄、不育。舌淡胖,脉细弱。方选补中益气汤合水陆二仙丹出入,酌加菟丝子、沙苑子、益智仁、山茱萸等。

3. 10痰浊湿阻型

形体肥胖,嗜食甘肥辛辣,时有尿末滴白,或小便混浊,尿频尿急,小便无力,或腰能疼痛,动则气短,食少多寐,胸闷恶呕,口干发粘。舌苔白腻,脉濡滑。方选二陈汤、平胃散加入薏苡仁、车前子、萆薢、石菖蒲、枳实、丹参、郁金等。

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