二、影像引导下的微创治疗技术[5]

常用的影像引导技术如B超、CT、磁共振(MRI)及C形臂透视等。近年来，分子影像技术(包括PET-CT)的发展，为微创治疗提供了更准确的靶位。

表4 各种影像引导技术在胸部疾病应用的比较

引导技术

优点

缺点

B超

简单，方便，省钱，二维成像

只能用于胸水或靠近胸壁病变的定位

CT

准确、可靠，可三维成像

费时，价格贵，耗时长

MRI

准确、可靠，可三维成像

费时，价格贵，耗时长，只允许特殊器材

C形臂

简单，方便，省钱

定位不准确

常用的微创治疗技术包括热消融治疗、冷冻治疗、光动力治疗、放射粒子植入、缓释药物植入、血管介入治疗等。不同于外科医生实施的直接切除肿瘤的方法，此类技术种类繁多，原理各不相同，但结果都是将肿瘤原位灭活，且多由内科、放射科、超声科等科室医生实施。这些技术可配合手术切除，亦可在内镜或影像学引导下进行治疗，减轻了患者痛苦，提高了患者的生存质量。

(一) 热消融治疗：包括射频治疗、微波治疗、激光治疗、高能聚焦超声治疗等。

1、射频治疗

射频是指电流在200 ~ 1200 KHz范围内(常用350 ~ 500 KHz)的一种高频震荡。组织中的离子在电极周围产生相同频率的震荡，相互摩擦产热，达到一定的温度即可使组织产生凝固坏死。在影像引导下将射频针插入到瘤体内，使肿瘤升温到60～90°，从而杀灭肿瘤，多用于周围型肺癌的治疗。

2、微波治疗

微波是一种电磁波，其波长为1mm～1m，频率0.3～3000GHz。在生物体组织中，微波能使生物组织中极性分子及离子通过在交变电场中摩擦碰撞而产生热能。微波治疗肿瘤主要是利用微波天线近场的生物致热效应使肿瘤变性从而达到治疗肿瘤的目的。治疗时，在影像引导下将微波天线插入到瘤体内，使肿瘤升温到60～90°，从而杀灭肿瘤，多用于周围型肺癌的治疗。

3、激光治疗

激光多用于腔内肿瘤的治疗，但Nd:YAG激光可用于实体肿瘤的治疗。在影像引导下将激光光线插入到瘤体内，通过激光产生的高温杀灭肿瘤，可用于周围型肺癌的治疗。

4、高能聚焦超声治疗(HIFU)

HIFU技术利用超声波的生物效应，通过一定技术手段，将体外发射的声波聚集于体内病变组织。由于聚集部位的强大能量沉积，组织内温度瞬间即可上升至65摄氏度以上，可达到靶向破坏病变之目的。这种技术可达到精确外科所要求切除病变组织之目的，因而又称为HIFU外科。但HIFU用于肺癌有很多限制，只能用于贴近胸壁的周围型肺癌，否则，超声波难以穿过骨组织和含气的肺组织，达不到治疗效果。

(二) 冷冻治疗

氩氦靶向治疗系统(简称氩氦刀)是美国采用太空火箭制导和多项欧美专利技术制造的、世界上第一个兼具超低温和热效应双重功能的医疗系统。氩氦靶向手术系统是根据汤姆森-焦耳原理，即气体快速超低温致冷原理，通过气体截流产生温度变化，惰性气体氩气在刀尖内急速释放，在十几秒内冷冻病变组织至零下120～165℃。惰性气体氦气在刀尖急速释放，快速将冰球解冻及急速复温和升温。其降温及升温的速度、时间和温度、冰球大小与形状，是可精确设定和控制的。它的发明较好地解决了超低温治疗中靶区的精确控制和监控的临床难点，减少了对正常组织的损伤，使肿瘤的超低温靶向冷冻和热疗成为现实，为肿瘤冷冻靶向治疗学奠定了基础。氩氦刀是一种非常重要的冷冻治疗方法，多用于实体瘤的治疗，比如单发或多发的周围型肺癌、手术探查不能切除的中央型肺癌、较局限的转移癌等，氩氦刀能快速的消融肿瘤。但对于富血型肿瘤，病灶内丰富的、与人体体温一致的血循环会明显抑制氩氦刀的冷冻效果，使肿瘤细胞不能被彻底杀死，需结合动脉栓塞化疗和放/化疗粒子植入等补充治疗措施。

(三) 放射性粒子植入

放射性粒子植入作为组织间插植治疗是近距离放射治疗的内容之一，它基本做法是将具有一定规格、活度的封闭性放射源用施源器通过微创的方式直接施放到人体组织内部，对肿瘤组织进行高剂量照射，达到治疗肿瘤的目的。125I粒子能发射γ射线，所以又称体内γ刀。放疗粒子长时间作用于靶灶，使肿瘤细胞凋亡、死亡。

(四) 缓释化疗药粒子植入

缓释化疗药是将抗癌药包埋于可降解或不可降解的赋形剂制备成药物缓释系统，植入肿瘤组织后，可在较长时间内以一定的速率持续地释放，在植入部位形成高药物浓度，并在浓度梯度作用下向周围逐渐、缓慢地扩散，然后经血液和淋巴系统参与全身循环。这样在局部肿瘤细胞被高浓度的药物杀死，血液和淋巴系统中的肿瘤细胞也会被化疗药物所抑制，从而起到局部持久化疗的目的，降低了毒副反应，起到了类似靶点给药的目的。目前应用于临床的缓释化疗药有顺铂、丝裂霉素、5-FU、紫杉醇等。现已研制成特殊穿刺针，将缓释化疗药经气管镜植入到气管壁瘤体内。亦可将缓释化疗药绑附或粘附在气管内支架外壁上，使内支架既起到支撑作用，又有化疗作用，有效控制肿瘤生长。

(五) 血管介入治疗

包括血管支架置入、经导管溶栓术和动脉介入栓塞化疗。

1、经动脉化疗栓塞(TACE)[6]：首过效应和局部高浓度是靶动脉灌注化疗的理论依据，但对于对化疗药不敏感的非小细胞肺癌，化疗药的毒副作用更应该值得关注。且长期的医学实践证明单纯的靶动脉化疗栓塞与全身化疗比较，二者5年生存率无显著差异。碘化油+化疗药乳剂栓塞放弃了大剂量化疗药灌注，明显降低化疗药毒副反应。肺癌的栓塞效果也与栓塞部位密切相关。颗粒型栓塞剂仅能做主干栓塞或小动脉栓塞，液态碘化油则可栓塞肿瘤毛细血管床即达到终末栓塞，使肿瘤侧枝循环难以建立。碘化油携带化疗药较长时间滞留于肿瘤内，化疗药缓慢释放，则保证了肿瘤内较长时间的化疗药高浓度作用，使肿瘤缺血坏死更为彻底，疗效确切。

对富血型肺癌先行栓塞化疗，再行消融或粒子植入治疗，可大大增加消融范围，减少出血等并发症的发生。

2、血管支架置入

上腔静脉综合征是临床上比较常见的并发症，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。血管内支架植入术是迅速解除上腔静脉阻塞的有效方法，为患者争取进一步抗肿瘤治疗的机会。

3、经导管溶栓术：上腔静脉梗阻时上腔静脉血流速度减慢，并且肿瘤患者经常合并高凝状态，因此继发血栓形成的机会增多，造影时如发现较软的急性血栓应先行局部溶栓治疗。

总之，介入肺脏医学内容广泛，种类繁多。选择时需结合患者的具体情况、临床分期及病理类型等制定个体化的治疗方案。如对空腔器官肿瘤，可采取内镜下治疗为主的方案，同时配合动脉介入治疗、放疗等;对实体肿瘤，则可采取消融治疗(冷冻、热凝固治疗)为主的方案，同时配合放疗、化疗粒子植入。肿瘤治疗除局部治疗外，还应结合全身化疗，以及分子靶向药物、中医中药等综合治疗。

表5 不同治疗方法的适应证[6，7]

治疗方法

肿瘤血供情况

富血管 乏血管

肿瘤大小

≥2cm