摘自2017-11-4健康报

□西安交通大学第二附属医院内分泌科 王玉环 徐静 荆爱玉 核医学科 王社教

近来，手持体检报告前来门诊检查甲状腺的病人明显增多。绝大多数人并未察觉身体有什么不适或者根本不知道甲状腺疾病，就在毫无防备的情况下被甲状腺“偷袭”了。本期请西安交通大学第二附属医院的专家为大家讲讲关于甲状腺的那些事。 甲状腺是位于人体颈部喉结下方的一小块腺体，正常情况下质地柔软，是看不见、摸不着的。虽然甲状腺很不起眼，但它可是人体内最大的内分泌腺体。它合成、贮存及分泌的甲状腺激素在能量代谢、生长发育以及神经、消化、生殖、泌尿、血液、肌肉骨骼等各个系统发挥着重要作用。一旦甲状腺出现问题，体内甲状腺激素异常，如果没有及时治疗，往往会牵一发而动全身，导致机体相应器官受到影响，出现可怕的“蝴蝶效应”，甚至危及生命。 中华医学会内分泌学分会首次公布的中国十大城市的甲状腺疾病流行病学调查结果显示，甲状腺功能减退（简称甲减）患病率从2006年的3.8%上升到6.5%，甲状腺结节患病率则从10.2%增至18.6%，而甲状腺功能亢进（简称甲亢）临床患病率为1.1%。甲状腺疾病已经成为内分泌领域的第二大疾病，使人们生活质量受到严重威胁。

甲状腺疾病患病率的升高，一方面是由于目前医疗水平的提高，尤其是超声检查技术的快速发展，甲状腺结节的检出率大大提高，国内有学者报道，在健康体检的人群中，甲状腺疾病的检出率高达47.55%。另一方面，甲状腺疾病的发病机制也比较复杂，与遗传、自身免疫、碘摄入量、环境因素、精神压力、感染及应激等多种因素相关。 甲状腺疾病的大家庭里有好多的成员，常见的有甲状腺结节、甲亢、甲减、亚甲炎、桥本氏病、甲状腺癌等。老大：甲状腺结节 甲状腺结节是当之无愧的“大哥”，甲状腺结节的患病率高达18.6%，很多患者的甲状腺结节体表触诊完全无法触及，只有在超声检查时才会发现，大多数患者的甲状腺结节只需要定期复诊即可，如有可疑情况，医生会进行下一步的检查。 老二：甲亢 多见于20岁～40岁的成年女性，男女比例为1∶4～1∶6。起病多较缓慢，少数可在应激、创伤或感染后急性起病。常见的表现就是心慌手抖、怕热多汗、烦躁易怒、突眼。如果不及时治疗，可出现甲亢性心脏病、甲亢性肌病导致呼吸肌麻痹，甚至出现甲亢危象，危及生命。 老三：甲减 成年型甲减多发生在40岁～60岁，起病隐匿，经常疲乏无力、体重增加、反应迟钝。如果发病在胎儿或者新生儿中，则称之为呆小症，表现为不可逆的身材矮小及智力低下。 老四：亚甲炎 是最不易被人忽视的，因为亚甲炎患者可出现发热和颈部明显疼痛，多见于中年女性，起病前常有上呼吸道感染症状。随着疾病的进展，患者可出现甲亢或者甲减。 老五：桥本氏病 90%以上发生于女性，有家族聚集现象，不少患者临床症状缺如或不典型，早期仅仅是血液中TPOAb、TGAb升高，病程较长，随病程进展可出现甲减。 老六：甲状腺癌 最令人头痛，占所有恶性肿瘤1%左右，20岁～30岁的年轻人高发。好在大多数情况下它比较“懒”，进展也比较缓慢，生存率相对较高，经规范化治疗的早期甲状腺癌20年生存率可达90%以上。 好多患者觉得甲状腺疾病只需要抽血查下甲状腺激素即可检出，其实不然。甲状腺疾病家族里好多成员的临床表现，甚至甲状腺激素改变都是相似的，如何区分出不同的家族成员呢，这就需要各种不同的检查手段，就像照妖镜一样，让其现出原形，鉴别出各个成员的真实身份。常用的检查手段有甲状腺激素及相关抗体、甲状腺球蛋白、降钙素的检测。

此外，还有甲状腺摄碘率检查、TRH刺激试验、甲状腺超声、甲状腺CT及MR、甲状腺放射性核素显像、甲状腺细针穿刺细胞学检查等，具体到每个患者需要做什么检查，应该交给医生来判断。 甲状腺亮红灯 尽早识别 甲状腺结节大多数都是在体检甲状腺B超时发现的，有的人可能表现为颈前部变粗，但大多数甲状腺结节患者没有任何症状，一般1厘米以下的甲状腺结节无须特殊治疗，只需要定期复查，半年至一年复查一次，了解甲状腺结节有无增大，如果短期内增大要警惕恶变的可能。即使发展成甲状腺癌，也不要过分担忧，因为，甲状腺癌是恶性程度最低的癌症之一，及时发现、及时治疗，一般预后良好。 甲状腺疾病中最常见的是甲亢、甲减、甲状腺结节。甲亢患者常常有典型的临床症状，如怕热、多汗、心慌、手抖、精神兴奋、脾气急躁，多食、消瘦、大便次数增加，眼球突出、脖子变粗。但并不是所有患者都会出现上述症状，有些患者可以是不典型的症状。因此，不能因为没有某些典型症状就掉以轻心。只能说，上述症状出现的越多，甲亢的可能性越大，要及时到医院就诊。大多数甲亢通过药物治疗，可以有效控制甚至完全治愈。但如果不及时就诊治疗，甲亢长期得不到控制，可能会导致甲亢性心脏病，甚至出现甲亢危象，危及患者生命。 甲减的患病率近几年也有逐渐上升的趋势，甲减的症状根据甲减的程度不同而有所差异。亚临床甲减一般没有任何临床症状或者可以有不典型的临床症状。临床甲减可以表现为：乏困、无力、容易疲劳，怕冷、浮肿、反应迟钝、表情淡漠、情绪低落、腹胀、胃口不好、便秘等。 甲减的治疗比较简单，但需要终生服药，补充甲状腺激素只要把甲状腺功能指标维持在正常范围即可。一般对生活没有多大影响。但严重的甲减可能会影响到其他脏器组织，比如导致心包积液或甲减性心肌病，所以，一旦出现甲减的一些表现也应该及早就诊、早期治疗，避免导致严重后果。 吃含碘食物要因病情而异 碘是合成甲状腺激素的原料，所以不同的甲状腺疾病对碘摄取的要求也是有区别的。甲亢是由于甲状腺激素合成过多导致的，所以，对于甲亢患者应该禁碘，也应该禁止摄入含碘量丰富的食物，如海带、紫菜等。甲减患者大多数是因为碘的缺乏导致甲状腺激素合成不足，特别是在地方性甲状腺肿流行地区，可以应用碘盐预防甲状腺肿及甲减，同时也建议多食用一些富含碘的食物，如海带、紫菜等。 甲状腺结节根据病因不同，对于碘摄入的需求也要区别对待。简单来说，甲状腺结节如果合并甲亢，应忌食碘。如果没有甲亢，一般建议仍然可以使用碘盐，限制海带、紫菜等含碘高的食物摄入即可。不同性质的结节对碘摄入的要求也是有区别的。 炎症性结节：高碘饮食有加重炎症的作用，对于此类结节应该控制碘的摄入。限制含碘高的食物，如海带、紫菜等，可以食用碘盐。 甲状腺囊肿：一般是由于缺碘，引起甲状腺增生肿大出现甲状腺囊肿。因此在饮食上还应该增加含碘食物的摄入量，甚至在缺碘地区可能还需要补碘。 增生性结节性甲状腺肿：多数是在单纯性弥漫性甲状腺肿基础上，病情反复进展形成。如果曾经患有弥漫性甲状腺肿，应增加富含碘的食物摄入。

肿瘤性结节：甲状腺腺瘤和甲状腺癌分别是甲状腺常见的良、恶性肿瘤。此类结节的产生病因复杂，目前还不明确。可能和缺碘有关，如果没有合并甲亢，保证正常的碘摄入即可。 某些蔬菜，如西兰花、卷心菜、萝卜等植物中有一类抗氧化物质——硫苷，这类物质能抑制甲状腺吸收碘，导致甲状腺素（T4）浓度降低。久而久之，就会造成人体内甲状腺激素生成障碍，导致甲状腺肿大。这种促进甲状腺肿大的作用在缺碘的情况下更严重。因此，如果患有甲状腺结节，应该尽量避免一次生吃超过1斤此类蔬菜，尤其在碘摄入不足的情况下。 甲状腺结节是敌是友 甲状腺结节或包块在门诊很常见，特别是当今人们的健康意识的增强，体检发现的甲状腺结节占就诊患者比例渐渐增高。它是指甲状腺存在可以触及的局限性异常组织或影像上存在的不同于正常组织的局限性病变。一般大者称为包块，小者叫结节。随着高分辨率超声的引入，大量极小的、数毫米结节被发现，使甲状腺结节更为多见。 发现甲状腺结节不要紧张 甲状腺结节有单发与多发，随着年龄的增长，甲状腺结节被发现的概 率也会增多。总的情况是，90%～95%的甲状腺结节是良性病变，真正的甲状腺恶性肿瘤占很少一部分。故对绝大部分甲状腺结节患者来说不必紧张，从容应对就是了。 当体检触诊或影像检查发现甲状腺结节时，有必要对甲状腺结节做出初步评估，判断良恶性，是否有手术指征等。以下情况属甲状腺结节的不良因素或征象，尽管不能说一定就是恶性，但应引起注意，需要进一步确诊或积极手术处理：少儿与老人甲状腺结节，男性甲状腺结节，结节硬而固定者，伴声嘶或呼吸与吞咽困难的甲状腺结节。超声检查发现以下征象：甲状腺结节为实性低回声、形态不规则、境界不清伴有微钙化或砂粒样钙化灶者，结节内血流丰富，或与结节同侧的颈部淋巴结增大、结构异常、液化或钙化者等。 按照甲状腺结节与甲状腺癌诊断指南，当怀疑甲状腺结节为恶性时，首选甲状腺结节穿刺细胞学诊断。但甲状腺结节穿刺诊断技术临床应用不普及，对滤泡型癌不能诊断，另外这一方法的阳性发现率受诊断技术水平影响明显，故当发现甲状腺结节后常常需要综合判断。有时甲状腺结节很难诊断，有必要作综合检查来判断，如彩色超声或超声造影与弹性成像，甲状腺核素扫描，甲状腺亲肿瘤显像检查，甲状腺穿刺细胞学检查等，甚至手术诊断或直接手术治疗。 甲状腺结节直径＜1厘米者，绝大部分情况下仅需要定期观察，＞1厘米者一般需要进一步综合评价。结节过大者，如＞4厘米，不管良恶性一般建议手术。良恶性结节的手术方式与手术范围不同，术后后续治疗有明显区别。 甲状腺结节≠甲状腺癌 由于对甲状腺结节缺乏足够的了解，因此患者会有很大的心理压力。有些患者错误地把甲状腺结节完全等同于甲状腺癌，并为此而惶惶不安。什么样的结节我们要怀疑甲状腺癌呢？ 一般来说，甲状腺单发结节比多发结节是癌的可能性要高。病人如果出现以下表现，应警惕甲状腺癌的可能：多年存在的甲状腺结节在短期内明显增大；甲状腺B超检查是实性或囊实性结节，且内部回声不均或呈低回声，边界不清，特别是伴有砂粒体或有钙化灶，结节内部血流丰富或血流异常。儿童发现的甲状腺单个结节，其中10%～50%是恶性。儿童期头颈部曾接受过放射治疗的患者，甲状腺单个结节应高度重视。体检发现结节质地较硬，固定、形状不规则或伴同侧颈部淋巴结肿大、声音嘶哑。有以上这些征象时应怀疑甲状腺癌。 防止被偷袭 预防要做好 甲状腺疾病多种多样，导致甲状腺疾病的原因也是非常复杂的，目前甲状腺疾病高发，可能与环境污染、不良的饮食习惯以及工作压力，导致情绪异常有关。所以目前甲状腺疾病以中青年多见，其中又以女性居多。那么，我们应该如何预防甲状腺疾病的发生？ 第一，积极锻炼身体，提高抗病能力。尽量避免头颈部X线照射，避免暴露在各种强辐射下。 第二，保持乐观心态、心情舒畅，减轻各种压力。 第三，要合理饮食，无须额外补碘。不要陷入“发现脖子大就多吃海带”的误区，是否需要补碘，一定要听医生的建议。 第四，要经常自查，如果发现颈部甲状腺区增大或者触及包块，及时就诊。 重视以下症状，尤其是有甲状腺疾病家族史、头颈部有过放射治疗史的人群，出现以下症状时请立即就医： 1.颈部增粗或者出现包块。 2.短期内无法解释的体重增加或者减轻，性情、脾气的明显改变（甲亢患者可出现睡眠障碍、烦躁不安、焦虑、易激惹，甲减患者可出现情绪低落、反应迟钝、易疲劳），短期内出现怕热或者畏冷的现象。 3.不明原因的心率过快或过慢，腹泻、便秘，闭经、月经紊乱、不孕不育，脱发、皮肤干燥，指甲变脆易折，手颤、手麻或刺感、四肢瘫软无力和突眼不适。 4.孕前或妊娠早期妇女、成年人疑似抑郁症、儿童疑似多动症等，需要排查甲状腺疾病。 应对甲状腺相关疾病最好的办法是求助医生：与医生进行良好的沟通，信任，并配合医生的各项检查，如果确诊甲状腺疾病，也不必惊慌恐惧，遵照医生指导用药，打败或者控制甲状腺疾病。 治疗甲状腺疾病 别太心急 甲状腺结节：评估甲状腺结节的主要方法是甲状腺B超检查，B超可显示结节大小、数量、边界、结节内部情况 （包括血流，钙化，囊性、实性还是囊实混合性病变）及周围淋巴结情况，初步判断其良恶性。临床上对于大部分小于1.0cm尤其小于0.5cm的甲状腺结节不需要进一步检查及处理，定期观察即可，但是如果合并下面几种情况应该注意进一步检查：甲状腺B超提示恶性征象或颈部淋巴结转移；童年时期有头颈部放射线暴露史；家族中有甲状腺癌病史时。如果甲状腺结节大于1.0cm，首选B超检查，当B超有可疑征象时应行甲状腺细针穿刺，根据穿刺病理结果决定下一步处理。 治疗：病理结果提示，恶性病变时需及时手术治疗，但即使患了甲状腺癌，大部分为恶性度很低的乳头状癌，手术切除后临床预后好，不必担忧。对于评估为良性结节者每6～12个月随访观察，一般无需手术。只有当良性结节出现以下情况时考虑手术治疗：结节较大有压迫症状；结节进行性增大，不能排除恶变倾向或有甲状腺癌的高危因素；合并甲亢内科治疗无效；结节位于胸骨后或纵隔内。

甲状腺功能亢进（甲亢）：甲亢原因很多，诊断甲亢应首先判断病因，可以是甲状腺炎、碘摄入过多、甲状腺激素摄入过多，甲状腺高功能腺瘤等，但最常见的是甲状腺激素合成和分泌甲状腺激素增多引起的甲亢-Graves病。Graves病由于甲状腺激素分泌增多，使全身各系统代谢增强，发病前多有精神紧张，情绪波动等诱因。大部分患者就诊的主要症状是怕热、多汗、食欲亢进，同时出现消瘦、心慌、心悸、大便次数多等代谢增强的表现，一部分患者会合并突眼等表现。甲亢的主要检查是甲状腺功能测定（简称甲功），典型甲亢血清检查T3/T4高、TSH低，TRAB阳性。 治疗：抗甲状腺药物治疗，放射性碘治疗及手术治疗。抗甲状腺药物治疗：通过减少过量甲状腺激素的产生而达到治疗目的。可以是甲亢诊断后的首选治疗，适合大部分甲亢患者，药物治疗的优点是疗效确切、安全、费用低、不需要特殊设备及条件。缺点是疗程长（至少1.5年），治愈率低（40%），复发率高（50%～60%）。 常用药物为甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶，药物的主要副作用是血液系统损害（白细胞减少），肝功能损伤及过敏。放射性碘治疗：通过放射性碘进入甲状腺破坏腺体细胞，使甲状腺激素产生减少。适用于药物治疗无效或停药后复发或药物过敏者、合并心肝肾疾病不宜手术或手术后复发者，年龄最好在25岁以上。优点是相对简单安全，起效快，治愈率高（达80%～90%)。缺点是剂量掌握不好，易发生甲状腺功能减退（甲减），尤其远期甲减发生率高，一旦发生甲减，患者以后需要长期服用甲状腺激素替代治疗。手术治疗：对于甲状腺较大，尤其有压迫症状、药物或放射性碘治疗无效、停药复发或药物不良反应难以坚持者均可选择。优点是治愈率高，缺点是可能出现手术并发症。三种方法各有利弊，需结合个体情况决定最优的治疗方案。 甲状腺功能减退症(简称甲减)：由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱，引起全身代谢减低的综合征。甲减病因复杂，最常见的三大原因是自身免疫、甲状腺手术切除和放射性碘治疗。甲减发病隐匿，病程较长，往往缺乏特异症状及体征。主要表现为全身代谢减慢及交感神经兴奋性下降。比如怕冷、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、体重增加、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、不孕。较重者表现为表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、毛发稀疏干燥、面色苍白、颜面和(或)眼睑水肿、唇厚舌大、皮肤干燥、粗糙等。少数病例出现胫前黏液性水肿。累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭。 治疗：甲减治疗相对简单，即甲状腺激素的替代治疗。药物包括甲状腺素片及左甲状腺素钠片，临床常用左甲状腺素钠替代。要注意的是，替代初期需要根据患者年龄、体重、病情严重程度及心脏功能状态制定初始替代量，从小量开始逐渐达到完全替代。一般左甲状腺素钠剂量从每日25μg～50μg开始，每天口服1次，每1～2周复查，每次增加25μg，直至达到治疗目标，晨起空腹服用。