压疮诊疗及护理规范
一 、定义：
压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。
二、好发部位：
压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。
仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。
侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。
俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。
坐位时： 好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。
三、诊断：
1.瘀血红润期：瘀血红润期又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。
2.炎性浸润期：炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬;皮肤颜色转紫红色，压之不退色;表皮常有水泡形成，具有疼痛感。
3. 溃疡期：溃疡期又称Ⅲ期压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期(深度溃疡期)。
(1)、浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出;感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。
(2)、坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味;感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼;严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。
四、治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。
1.全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。
2.局部治疗：
(1)瘀血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体敷料可作为治疗保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。
(2)炎性浸润期：保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的关键治疗。
a.减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收;大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。
b.创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口;在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。
c.创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出(看似脓性渗出，但没有气味)，这时药物和创面作用的结果，是正常反应。
(3)浅度溃疡期：清洁创面，促进愈合。
a.用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、鞣酸软膏等促进创面愈合、预防感染。
b.在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。
C.创面有感染时,在生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。创面应用磺胺嘧啶银时会有蛋白样渗出(看似脓性渗出，但没有气味)，这时药物和创面作用的结果，是正常反应。
(4)坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水或1：2000洗必泰溶液清洗疮面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，根据结果选用药物。一些中药制剂(长皮膏)也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组织药物，防止感染加深创面或感染扩散。
五、护理规范：
1、营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物;西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食;不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。
2、保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。
3、避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥;床单整洁平整、无皱折、无碎屑;对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单;使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。
4、规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤;翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。正确实施按摩(压疮的预防详见《护理常规》中护理操作规程《褥疮的预防、护理》章节)。
5、遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。
6、加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。
7、健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。
附：褥疮护理注意事项
(一)健康饮食
(1)给予高蛋白食品。
(2)多食用植物油,如花生油、芝麻油、豆油、菜籽油等,有润肠功效,利于缓解便秘。
(3)选用富含植物纤维的食物,如粗粮、蔬菜、水果、豆类等。
(4)食用富含维生素B1的食物,如粗粮、豆类、瘦肉、动物内脏、新鲜蔬菜等。
(5)多食果汁、新鲜水果、果酱、蜂蜜等刺激肠蠕动。
(6)多喝水、饮料,以免大便干燥。
(7)凡伴有消化不良、肠炎、腹泻、便秘的病人,宜多食用酸奶。
(二)心理护理
长期卧床的病人,由于疾病的折磨,会产生各种不良情绪,心理压力大，甚至沮丧厌世,家属应多体贴、多理解,劝慰和开导病人,使其建立起战胜疾病的信心,培养稳定、乐观的情绪。通过听音乐、戏曲,看电视,读报纸,陪患者聊天等方式分散患者对自身疾病的注意力,以调整 患者的情绪。
(三)褥疮护理注意事项
勤翻身:可防止病人同一部位长时间持续受压。2-3小时翻身一次。翻身时动作要轻柔,避免拖、拉、推等动作,以免擦伤皮肤。左右两侧交替侧睡。
勤按摩:主要是按摩褥疮好发的骨突出部位。用热毛巾擦洗及按摩骨骼隆起受压迫处,每日1--2次,按摩时宜轻柔,用手掌紧贴皮肤,压力由轻到重,再由重到轻,作环形按摩。冬天皮肤干燥且有脱屑者,可选用皮肤乳剂或涂涂少量润滑剂,避免干裂出血。按摩可促进局部血液循环,改善营养,防止褥疮发生。
勤换洗:患者如有大、小便失禁,呕吐及出汗等情况,要及时清除排泄物,避免因潮湿刺激皮肤。对被排泄物污染的衣服、被褥、床单等,应及时更换,保持局部皮肤清洁卫生,以免感染。
勤整理:要经常保持床铺清洁、平整、干燥、柔软。每次翻身时要注意整理床面,使之平整,无杂物,防止擦伤皮肤。
勤检查:每次翻身时要注意观察局部受压皮肤,发现异常时,立即采取积极措施,防止病情发展。
加强营养:营养不良者皮肤对压力损伤的耐受能力较差,容易发生褥疮,故应给予高蛋白、高维生素饮食,并应摄足水分,以增加皮肤的抵抗力。
(四)翻身护理操作方法
要领:托重心、用合力,不抓不捏找空隙,防撞碰、不擦皮,既轻又稳亦省力。
1.一人节力翻身法(平卧翻左侧卧位)
(1)护士立于病人右侧,两腿距离10-15cm以维持平衡,重心恒定。将病人左右手交叉置腹部。
(2)移上身(上身重心在肩背部)。右手将病人右肩稍托起,左手伸入肩部,用手掌及手指扶托颈项部;右手移至对侧左肩背部用合力抬起病人上身移向近侧。
(3)移下身(下身重心在臀部)。左手伸入病人腘窝,右手扶于足背,屈膝双下肢;右手沿腿下伸入达尾骶部,左手移至对侧左臀部用合力抬起病人下身移向近侧。
(4)调整体位。左手扶背,右手扶双膝,轻翻转病人,抬起病人右腿,拉平裤子,托膝使病人屈髋膝置于床旁;抬左腿拉平裤子放于床中。平整衣服,以软垫支持病人背部和双腿,取舒适卧位。侧卧翻平卧,护士立于病人左侧,步骤同上,两手动作相互调整。
2.两人节力翻身法(平卧翻侧卧位)
对于身体胖重且不能活动者,如截瘫、偏瘫、昏迷等病人则宜采用两人协助翻身。
两位护士站在病床的同侧,一个托病人两手放于腹部,托其颈肩和腰部,另一人托臀和腘窝部,两人同时将病人抬起移向床缘,分别扶托肩、背、腰、膝部位,轻推,使病人转向对侧。
首先一定要缓解肌体局部长期受压的情况,勤翻身,翻身可防止病人同一部位长时间持续受压。一般两小时翻身一次,但翻身时动作要轻柔,避免拖、拉、推等动作,以免擦伤皮肤。同时最好使用褥疮垫,络理通康复垫里面主要采用的是泰国进口的天然乳胶海绵,有很好的舒适度和柔韧性,长期使用不易变形,有效缓解肌体受压,同时结合纳米远红外科技,可以通过发射远红外波调节人体的血液循环,促进新陈代谢。表层是纳米抗菌层,有效避免外界感染。
再者要保证足够的营养供给,如果没有足够的氨基酸,维生素类及矿物质供给时,即使很轻微的压迫,组织将更易发生坏死。维持组织质量的主要元素是蛋白质合成。注意膳食调理。饮食应清淡一些,多吃些西红柿、青菜、莴苣等富含维生素的蔬菜以及富含优质蛋白质的瘦肉、鱼类、豆制品等。蛋白质是身体修补组织所必需的物质,维生素也可促进伤口愈合,因此在病情许可下给以高蛋白、高维生素膳食,并应摄足水分,以增机体抵抗力和组织修补能力。
如果褥疮已经发生,一定要避免感染，及时治疗，疮口每天用0.5%左右的碘伏清洗消毒，将坏死组织和脓液清理干净后上药治疗，络理通生肌疮疡散。能改变病损局部微循环。具有增强疮面的抑菌和杀菌能力，生肌创疡散用于溃烂疮面后，既有较多的组织液渗出,渗出的组织液中有抗体、纤维蛋白等抗菌及修复组织的有效成分,具有化腐生肌、祛瘀生新,促进上皮组织生长愈合的作用。
做好护理工作，保持个人卫生，正确用药治疗，褥疮必定会顺利康复。褥疮的护理和治疗压疮分期标准褥疮的分期压疮分级褥疮的分期压疮评估表压疮的护理措施。