肩峰下撞击综合征(肩袖撞击综合征)

Rotator cuff impingement syndrome

解剖生理学肩峰的形状分型

Bigliani等将肩峰的形状分为三型：I型为平坦形，Ⅱ型为弧形，Ⅲ型为钩状，并认为Ⅱ、Ⅲ型肩峰更易发生肩峰下撞击征。

从 理 论 上 讲 ，肩 关 节 外 展 60 o ~90 o时 ，大 结 节 与肩 峰 开 始 接 触 (图1) ;抗 阻 时 ，大 结 节 与 肩 峰 之 间 的压 力 增 加 ，更易 于 诱 发 出 肩 峰 下 的 疼 痛(图2) ;而牵 拉 时 ，大 结 节 与 肩 峰 分 离 ，两 者 之 间 的 压 力 下 降 ，疼 痛 减 轻 或 消 失 (图3); 外 展 抗 阻 试 验 、牵 拉 试 验 及侧 撞 击 征 正 是 基 于 这 样 的 原 理 而 设 计 的， X 线 检 查也 证 实 了 这 一 点 。

病名

Morrison等则更具体地把肩峰下撞击综合征分为撞击综合征、肩袖肌腱炎和肩袖综合征。

病因

McConville 等 和Morrison等将肩袖损伤的病因分为四大类：(1)外在解剖性撞击，包括肩峰形态学的改变、盂肱关节不稳和继发于异常的解剖结构;(2)内在的解剖性撞击，包括肩胛盂上盂唇前-后向(SLAP)病变和肩关节松弛肱骨头向前半脱位;(3)功能性超负荷，包括频繁过顶活动和一次性创伤或投掷，肌力失衡导致部分撕裂，甚至全层撕裂;(4)内在肌腱病变，常见于老年人中，是肌腱退行性变的结果。

病理学

肩部撞击症是一种慢性损害过程，其病理改变可分为三期：Ⅰ期，水肿出血期;Ⅱ期，纤维变性及肌腱滑膜炎期;Ⅲ期，肌腱断裂和骨性改变期。

辅助检查

肩胛骨侧位X线片(实际是肩峰出口位，或称“Y”位)能清晰地显示肩峰形态，特别有意义的是，肩峰下表面的光整度、是否存在骨赘以及肩峰下间隙的大小等都可在肩胛骨侧位X线片上清晰地显示出来。这样肩胛骨侧位X 线片就能在病因和发病机理方面对肩峰下撞击综合征提出有力的诊断依据。

临床表现

肩峰下撞击综合征可以被动上举，冻结肩不可能上举，并且外旋外展受限。

体格检查

前 撞 击 征 : 患者坐位 ，肘 伸 直 ，掌 朝下 ，检 查 者 一手 固 定 患 者 肩 胛 骨 ，一手 使 患 肢 前 屈 ，使 大 结 节与 喙肩韧带及 肩 峰 前 缘 撞 击 ，出 现 疼 痛 为 阳性 。

Hawkins-Kennedy撞击征：Hawkins- Kennedy撞击征对肩峰下撞击综合征的敏感性及特异性均较高，也应作为主要诊断依据。Hawkins-Kennedy撞击征阳性指上臂前屈90 o后内旋，出现肩关节疼痛者，其机制为上臂前屈90 o后加内旋，在肩峰下间隙狭窄的情况下，极易引起大结节与肩峰相撞击，出现疼痛。

侧 撞 击 征: 患 者 坐 位 ，掌 朝 下 ，检 查 者一手 固 定患 者 肩 胛骨 ，一手 使 患 肢 从 侧 方 被 动 抬 起 ，使 大 结 节与 肩 峰 撞 击 ，出 现 疼 痛 为 阳 性 。外 展 抗 阻 试 验: 患 者 坐 位 ，肘 伸 直 ，掌 朝 下 ，患 者于60 o ~90 o抗 阻 力 外 展 ，出 现 肩 部 疼 痛 或 疼 痛 加 重 ，则 为 阳 性 。

疼痛弧征(实验)阳性：患臂外展上举60°～120°范围疼痛加重。

牵 拉 试 验 : 患 者 坐 位 ，外 展 60 o ~90 o抗 阻 时 出 现疼 痛 ; 牵 拉 患 肢 使 大 结 节 与 肩 峰分 离 后 做 再 外 展 抗阻 试 验 ，同 样 的 角 度 ，疼 痛 明 显 减 轻 或 消 失 为 阳 性 。

封 闭 试 验： 质 量 浓 度 为 0.01kg/L 10ml，注入肩峰下滑囊 内 ，疼 痛 症 状 减 轻 或 消 失 为 阳性 。

诊断

肩峰下撞击综合征的诊断：肩峰下撞击综合征是肩关节外展活动时，肩峰下间隙内结构与喙肩弓之间反复摩擦、撞击，导致肩峰下组织炎症、退变，甚至肩袖撕裂，引起肩部疼痛和功能障碍。根据受累组织的不同，可表现为肩峰下滑囊炎、冈上肌炎、冈上肌钙化、肩袖损伤和肱二头肌肌腱炎等。本组

有 2例发现有肩袖钙化，我们认为肩峰下撞击综合征可引起肩袖缺血和退变，从而导致肩袖钙化，而肩袖钙化反过来会引起或加重肩峰下撞击综合征。肩峰下撞击综合征的诊断应强调以下几个方面。(1)疼痛弧试验，本组阳性率为75%。(2)撞击试验，本组阳性率为83.3%。上述两个试验的阳性结果说明肩峰下组织与肩峰及喙肩韧带有撞击，且造成疼痛，有重要的诊断意义。(3)冈上肌出口位，也称肩胛骨“Y”位X线片。它能清晰地显示肩峰的形状和冈上肌出口形态。Bigliani等将肩峰的形状分为三型：I型为平坦形，Ⅱ型为弧形，Ⅲ型为钩状，并认为Ⅱ、Ⅲ型肩峰[6]更易发生肩峰下撞击征。本组病例中。Ⅱ、Ⅲ型肩峰83.3%(10例)，说明肩峰的形状和肩峰下撞击征有一定的相关性，但我们认为肩峰的结构异常并不是诊断肩峰下撞击综合征的必要条件。(4)肩关节造影。肩关节造影以往被认为是诊断肩袖损伤的“金标准” 。但由于其有创性和假阴性、假阳性率较高等缺点，还不能作为术前的常规检查。因此，我们仅对那些重体力劳动者和投掷类运动员，且高度怀疑有肩袖破裂者进行肩关节造影。本组2例造影中有1例显示肩袖完全破裂。因此，在肩峰下撞击综合征的诊断方面，我们认为应结合病史、查体、X线片、MRI、肩关节造影以及术中的病理改变等方面综合判断，并制定手术方案。

肩袖撞击综合征可以为三度

I°特点为肩峰下滑囊和肩袖肌腱炎症、增厚

Ⅱ° 为肩峰下滑囊的进行性增生和疤痕形成

Ⅲ° 为肩袖变性、退变和撕裂较为明显

鉴别诊断

1、冻结肩

2、其他

治疗

保守治疗

手术治疗

(一)肩峰下撞击综合征的肩关节镜手术入路

(二)肩峰下撞击综合征的开放手术入路

康复锻炼

预后