7.0 足踇(姆、拇、母)外翻的治疗进展
概述
踇趾向足的外侧过度倾斜称为拇外翻(hallus valgus)。畸形形成后，难以自行矫形，局部疼痛逐渐加重，步行困难。
病因
1、遗传：踇外翻畸形的发生与先天性因素有关，约一半病例有遗传因素。Lake 认为第1跖骨内翻是畸形的主要原因。临床上所见不少患者第1楔骨是内侧窄的楔形，致使跖趾关节向内倾斜。但在笔者一组76只踇外翻中，仅9只足的第1跖骨内翻超过12°。按Carr的标准，第1、2跖骨夹角9°，超过此标准也仅一小部分，可见跖内翻不是先天的。此76足中有11只于Mcbride术后，第 1、2跖骨夹角减少2°~4°，显然是足踇外翻纠正后，踇伸肌、踇屈肌的弓弦作用减少，以及内收肌移至第1跖骨的影响。同时，踇外翻后，肌肉的弓弦作用，必产生推跖骨向内翻的力量。
2、穿高跟尖头鞋：是踇外翻形成的主要因素之一，尖头鞋的前部为三角形，高跟站立时，足前部被塞入一窄小的三角区域内，坚硬的鞋面迫使踇趾外翻并略外旋，小趾内翻略内旋，中间3趾近端趾间关节强度屈曲，跖趾关节和远端趾间关节过度伸直。
3、各种炎症：尤其是类风湿，常因关节破坏形成向外半脱位，成踇外翻畸形。
病理
由于踇长伸肌、踇长屈肌和踇内收肌紧张牵拉，踇趾沿其长轴外旋外翻趾甲向中线，并继续加重。在内侧踇展肌和踇短屈肌内侧头及其内籽骨向外移位，失去外展作用，进而在外侧的踇收肌与踇短屈肌外侧头挛缩，外侧关节囊挛缩并增厚，踇趾向外半脱位，外侧籽骨变大，移于第1、2跖骨头之间，踇趾外翻推动第1跖骨内翻，使足横弓加宽，至跖骨头内侧被鞋帮挤压摩擦，发生踇囊炎，疼痛，进而第1跖骨头变大，形成向内侧突出的骨赘。由于踇收肌紧张劳损，足横弓变平，第2、 3跖骨头向跖侧端塌陷，负重、摩擦致该处皮肤增厚形成胼胝。踇趾向外翻、挤压第2趾，占据2趾之位置，将2趾抬起与踇趾重叠，使2趾跖趾关节过伸，近端趾间关节屈曲，成为锤状趾，突出于踇趾与第3趾背侧，近端趾间关节背侧受鞋面摩擦、挤压，亦产生胼胝疼痛(图51-1)。
踇跖趾关节处于半脱位的位置，在长时间不正常应力的作用下，逐渐出现骨关节炎，关节间隙变窄,骨质变硬，更为疼痛。
踇外翻的病理改变归纳为：①踇外翻，跖趾关节半脱位;②第1跖内翻、踇囊炎;③第2、3跖骨头处胼胝;④第2趾呈锤状趾;⑤第1跖趾关节骨关节炎。
临床表现
好发于成年人，有遗传因素者，青年时即可发生，老年时，由于足内收力减弱。踇外翻常可加重。女性多于男性。
踇外翻症状最多为踇囊炎，疼痛，正常人踇趾长轴与第1跖骨长轴形成夹角，外形测量大约为15°～25°，称为生理性踇外翻角。倾斜到什么程度才为踇外翻，并无固定标准。在临床上以踇外翻超过25°，挤压第2趾，第一跖骨头处有踇囊炎疼痛者，才可诊断为踇外翻。疼痛是主要的症状，也是治疗的主要依据。疼痛主要来自第1跖骨头内侧，步行时疼痛加重，有些患者第2、3跖骨跖面的胼胝疼痛。值得注意的是畸形与疼痛并不成正比，有的畸形很明显，但不痛，再者第2、3趾锤状趾及其胼胝痛，也是重要体征。
辅助检查
X线表现包括踇跖趾关节向外侧半脱位，踇趾向中线移位，第1跖骨头内侧骨突出及硬化，籽骨向外侧移位。第1跖骨内翻，第1、2跖骨角 > 9°。晚期，第1跖趾关节发生退化性变，关节间隙变窄及关节周缘有骨赘。
诊断
踇外翻的诊断依据应当包括：踇趾外翻大于正常，X线片上踇趾跖趾关节半脱位与第1跖骨头内侧踇囊炎。第1跖内翻，锤状趾及胼胝，并非每例所必有。在早期踇趾可被动搬至回到正常位置，后期因关节囊与肌肉萎缩，则不能被动搬回到正常位。并发踇跖趾关节炎时已为晚期。
踇外翻症状最多为踇囊炎，疼痛，正常人踇趾长轴与第1跖骨长轴形成夹角，外形测量大约为15°～25°，称为生理性踇外翻角。
倾斜到什么程度才为踇外翻，并无固定标准。在临床上以踇外翻超过25°，挤压第2趾，第一跖骨头处有踇囊炎疼痛者，才可诊断为踇外翻。
疼痛主要来自第1跖骨头内侧，步行时疼痛加重，有些患者第2、3跖骨跖面的胼胝疼痛。值得注意的是畸形与疼痛并不成正比，有的畸形很明显，但不痛，再者第2、3趾锤状趾及其胼胝痛，也是重要体征。
诊断分期
按照临床表现、X线片改变与治疗选择不同，将踇外翻分为三期。
1、早期(半脱位前期)踇趾轻度外翻畸形，踇囊炎轻微，疼痛不重，X线片显示踇跖趾关节向外半脱位，不合并锤状趾，此期可手法搬正，非手术治疗
2、中期(半脱位期)踇趾明显外翻畸形，踇囊炎疼痛较重，X线片可见踇趾近节基底自跖骨头向外侧板脱位，因踇趾向外挤压第2趾，该趾可发生锤状趾畸形，此期手法虽可搬正，但不能巩固。对于30~50岁妇女，跖趾关节外翻角在15°~25°之间，跖骨间角45°，伴踇趾严重旋前，趾间角超过20°，特别是在第2、3跖骨头下方存在痛性胼胝，且前足萎缩者。
②踇外翻伴骨性关节炎。
③踇外翻复发。
④肌力不平衡所致的踇外翻畸形;内侧关节炎全部结构破裂且不能充分修复的创伤后踇外翻。
(2)手术要点：第1跖趾关节融合术的手术方法依截骨的类型和固定种类不同而异，
常用的有小钢板固定融合术、截锥融合术、多根螺纹克氏针融合术、球臼融合术。医师可根据病情与个人经验选定。
6、小切口截骨术
小切口截骨术治疗踇外翻的方法在欧美被许多足外科医生所推荐，该方法专业技术要求高，但由于创伤小，不需内固定，病人可以早期下地活动，痛苦小，恢复快。对用大切口有丰富经验的临床医生可以选用。
手术可在局麻下进行，首先用小圆刀在踇趾近节趾骨近端内侧做约1cm切口，直达趾骨，骨膜剥离器从远端向近端在踇囊和内侧跖骨头之间分离关节囊，用磨钻磨去跖骨头内侧突，并用骨锉锉平跖骨头内侧。然后在第1跖骨头颈内侧做约0.5cm切口，直达跖骨，用削磨钻从远端向近端做一