婴儿痉挛症的治疗(英文综述摘译)
2013-08-20
徐学涛

主治医师安徽医科大学附属巢湖医院

婴儿痉挛症是一种特殊类型的癫痫综合症,9-15%是原发性的,其余是继发性,发病率约0.2-0.6%。发病年龄多在2岁以前, 通常在 4-8个月之间,也有出生时和4.5岁时发作的报道。5岁前多数发作会自然停止,但可能会出现其他的癫痫发作形式。

婴儿痉挛症的治疗是世界性的难题,多年来,美国、日本、英国及其他欧洲国家对治疗方案进行了多次的调研和评估,1994年美国儿童神经协会调研后提出,治疗的首选药物是ACTH(促肾上腺皮质激素), 其次是丙戊酸和口服强的松。2000年, 日本癫痫协会的调研显示维生素B6 应该作为首选药物, 其次为丙戊酸单药或与维生素B6合用,促肾上腺皮质激素作为第三选择。

以下将婴儿痉挛症近年来的治疗做一简要综述。

1、ACTH 和强的松

机理

ACTH可能通过两种机制降低神经细胞的兴奋性: (1) 诱导激素的释放,(2) 对黑素肾上腺皮质激素-1受体的直接、非激素依赖性的作用。另外, 对促肾上腺皮质激素释放激素(CRH),一种兴奋性神经肽的抑制, 也可能是机理之一。 有关ACTH 和强的松的作用机制,长远效果及副作用,一直存在争议。

剂量、疗效、

ACTH:低剂量20 - 30 U/天 或高剂量 150 U/m2/天,目前还没有 公认的理想剂量。

多项回顾性和前瞻性的研究表明,两种剂量治疗的痉挛缓解率、复发率、和脑电图改善率没有明显差异。治疗有效的7-12天开始缓解,有效率40-87%,三分之一以上患儿缓解后复发,二次治疗常常有效。

强的松或强的松龙的治疗量为 2 -3 mg/kg,疗程 2 - 32 周,缓解率 29%- 59%.

ACTH与口服强的松的对照

ACTH 150 IU/m2 与口服强的松 2 mg/kg, 治疗2周时比较,前者疗效较好,而 ACTH 20 to 30 units/day 与口服强的松2 mg/kg/day 比较差异不明显。 ACTH治疗无效的可能口服强的松有效,反之亦然。

副作用

高血压 0% -37%(ACTH高剂量组高血压的风险增大),感染 14%,烦躁 37% - 100%, 脑萎缩 62%, 死亡5 例( 304 例中)。

2、氨己烯酸(喜保宁Vigabatrin)

机理

结构类似Γ-氨基丁酸(GABA), 是GABA转氨酶不可逆的抑制物,可以提高 GABA 水平。

剂量、疗效

18 to 200 mg/kg/day

治疗2周时的缓解率为23%,3个月时达到65% ,一般原发性的治疗效果优于继发性,但结节性硬化症引起的疗效最好,高达91% -100%。 显效时间为12 - 35 天。

副作用

镇静、易怒、失眠 、肌张力减退等。儿童期已发现中心性视野缺损和 视网膜电流图异常,目前1岁以下还没有报道。

3、丙戊酸

机制

丙戊酸在皮层和皮层下水平提高 GABA抑制系统的功能,并阻滞钠通道以抑制神经元放电。

剂量、疗效

40 and 100 mg/kg/day,6个月时缓解率73%,脑电图好转率91%,但复发率在7个月内达到23%。

副作用

一般:体重增加、恶心、呕吐、脱发、出血、震颤,

严重:严重皮疹、再障性贫血、白细胞减少、肝功能衰竭、胰腺炎

4、硝基安定Nitrazepam

机制

可能与改变GABA 受体的敏感性有关。

剂量、疗效

0.5 - 3.5 mg/kg/day ,缓解率 30% - 54%,脑电图好转率 15% - 46%。

副作用

嗜睡、流涎、吞咽困难、吸入性肺炎。

5、吡哆醇(VB6)

机制

有报道婴儿痉挛症患儿脑脊液中GABA水平较低,吡哆醇是谷氨酸脱羧酶的辅酶,有利于 GABA的合成。日本治疗婴儿痉挛症首选吡哆醇

剂量、疗效

一般10 to 50 mg/kg/day ,>1 g/day 时,原发性的缓解率为35% to 40%,但继发性只有10% 。

副作用

大剂量时影响食欲、出现呕吐、烦躁。

吡哆醇依赖症患儿有严重、难以用药物控制的惊厥(部分表现为婴儿痉挛症),但静注吡哆醇100 - 500 mg发作停止,脑电图改善。患儿需终生使用吡哆醇15 - 20 mg/kg/day.

6、唑尼沙胺Zonisamide

机制

阻滞钠通道,减少钙内流

剂量、疗效

添加治疗 4 - 20 mg/kg/day, 缓解率 33%,但复发率 50%,

单药治疗 3 - 10 mg/kg/day ,1 - 5 天缓解率36%,但 4-6周内 复发率50% 。

副作用

一般:厌食、头晕、共济失调、疲劳、困倦、意识模糊

少见:肾结石,高热

7、妥泰Topiramate

机制

阻滞钠通道、提高GABA 活性、降低谷氨酸活性

剂量、疗效

3 to 27 mg/kg/day,最大量曾用到50 mg/kg/day

缓解率20%-45%。

副作用

常见:厌食、体重降低、找词困难、共济失调、注意力障碍、头晕、疲劳、感觉异常、困倦

少见:肾结石、汗少、急性青光眼

8、非氨酯Felbamate

机制

提高 GABA介导的抑制作用,阻滞钠通道。

剂量、疗效

15 - 45 mg/kg/day 难治性婴儿痉挛症小样本(4例)的缓解率达75%,另一项观察(6例)发作减少75%。

副作用

一般:恶心、呕吐、厌食、体重降低、头晕、头痛、共济失调、失眠

严重:再障、肝功能衰竭

9、拉莫三嗪Lamotrigine

机制

作用于钠通道,稳定细胞膜,抑制兴奋性神经递质的释放

剂量、疗效

与丙戊酸联用, 递增至5 mg/kg/day

未与丙戊酸联用,递增至15 mg/kg/day

难治性婴儿痉挛症添加治疗的缓解率达到17%。

副作用

一般:皮疹、恶心、头晕、困倦

严重: Stevens–Johnson 综合症

10、左乙拉西坦(开浦兰) Levetiracetam

机制

联结于突触小泡蛋白,确切的机制尚不明确

剂量 、疗效

10 to 60 mg/kg/day 有几例缓解的报道。缓解后复发率低。

副作用

一般:困倦、头痛、厌食、精神紧张

少见:烦躁、焦虑、抑郁、攻击性行为

11、促甲状腺素释放激素Thyrotropin-releasing hormone

机制

提高脑脊液犬尿氨酸水平。 犬尿氨酸是N-甲基-D-天冬氨酸受体的 拮抗剂。另外,也增加GABA 的释放

剂量、疗效

每日 0.5 - 1 mg ,肌注或静注 1 - 4 周,随访3-12月,缓解率53.7%,脑电图改善率61.5% 。

12、Ganaxolone

机制

GABA受体的别构调节剂。

剂量、疗效

用到36 mg/kg/day时,难治性婴儿痉挛症发作减少50%的达 33% -50%

副作用

耐受性较好,副作用轻微,有困倦、腹泻、呕吐、精神紧张

13、棕榈酸地塞米松Dexamethasone palmitate (liposteroid)

剂量、疗效

0.25 mg/kg ,难治性继发性婴儿痉挛症一项研究3个月内静注7次,5例4剂后完全缓解。另一项研究1个月注射12次,4例中1例缓解, 2例发作减少50%。

副作用

未出现明显副作用

14、Sulthiame 舒噻嗪

机制

碳酸酐酶抑制剂

剂量、疗效

5 to 10 mg/kg/day, 20例中6 (30%) 例完全缓解。

副作用

呕吐、厌食、腹泻、困倦、烦躁

15、丙种球蛋白

剂量、疗效

100 - 200 mg/kg,2-3周一次,疗程6-10次,所治疗的6例原发性完全缓解,5例继发性中一例缓解,2例短期缓解后复发。

1g/kg ,连用2天,3周一次,疗程6月,23例中5例缓解。

16、生酮饮食疗法

机制

不明,生酮饮食限制碳水化合物和能量的摄入。脂肪与碳水化合物和蛋白的比例为 2:1 到 5:1.

用法、疗效

1920年开始用于难治性癫痫的的治疗,在一项23例为期四年的观察中, 3, 6, 9, 和 12 月时, 发作减少90%以上的分别是38%, 39%, 53%,和 46%, 12个月时3例缓解; 发作减少50%以上的分别是67%, 72%, 93%, 和 100%。 另一项观察缓解率达到53.5% (23/43),发作减少 90% 的达到 62.8% (27/43)

副作用

开始治疗4周内,有一过性脱水、恶心、呕吐、腹泻、便秘、乏力、低血糖、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、高尿酸血症, 低蛋白血症、低镁血症、低钠血症、高密度脂蛋白浓度减低、肝炎、急性胰腺炎、代谢性酸中毒、溶血性贫血和 Fanconi肾小球酸中毒等。

晚期副作用包括骨质疏松, 肾结石、心肌病、和缺铁性贫血。

17、生物素

婴儿痉挛症偶尔与生物素酶缺陷有关,生物素治疗有效;婴儿痉挛症偶发于苯丙酮尿症,低苯丙氨酸饮食和丙戊酸或硝基安定治疗有效。

18、手术

4例皮层发育不良患儿手术后缓解。另一项23例中15例缓解,智力发育水平亦有提高。

参考文献(略)

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