进一步提高尿酸肾病的防治水平

邹和群

高尿酸血症所引起的肾病是相当古老的疾病之一。在笔者近期所开展的社区居民横断面筛查结果显示，社区人群高尿酸血症总患病率为19.1%，其中男性患病率为27.7%，女性为15.9%。高尿酸血症人群中慢性肾脏病（CKD）发生率（32.7%）显著高于血尿酸水平正常人群（16.2%）。与八十年前1/3的高尿酸血症发生肾损害的资料相比，高尿酸血症肾损害发生率没有显著改善。近期不少研究结果帮助我们提高了对高尿酸血症发病机制及其肾损害机制的认识，揭示了过去阻碍这一领域研究和临床进展的可能原因，也使我们认识到进一步提高对尿酸肾病的认识及其防治水平的重要性。

一、深化对轻度高尿酸血症致病作用的研究

可溶性尿酸过去一直被认定是一种生理上无活性的物质，普遍认为不引起痛风的轻到中等程度血尿酸水平增高不具有致病作用，因此在临床上高尿酸血症通常被认为是肾功能不全的标志，而不是慢性肾脏疾病（Chronic KidneyDisease, CKD）以及肾损害进展的危险因素。晚近Johnson和Corry等的研究发现，基础尿酸水平升高与高血压、全身炎症反应、内皮细胞功能不良、病理性血管重构有关。表明尿酸具有促炎作用，高尿酸可使血清亚硝酸盐及一氧化氮水平降低，而使用别嘌呤醇则可使一氧化氮水平恢复。近十年来，国际上许多流行病学、动物实验或体外细胞生物学研究结果均提示，长期轻度高尿酸尿症（mild hyperuricemia）也可能引起慢性肾脏病。这些研究结果纠正了我们过去所认为的轻度血尿酸水平增高不具有致病作用的错误观点。

二、进一步证实高尿酸血症与肾损害的因果关系

尽管国内外已有许多研究者开始重视高尿酸血症相关肾病的研究，但是近期有关高尿酸血症相关肾病的流行病学和实验研究结论仍然有不少分歧。造成分歧的主要原因是高尿酸血症常与上述或其他引起慢性肾脏病的危险因素同时存在，使得我们常常难以判断高尿酸血症的独立致病作用。最近（2010年）美国肾脏病杂志（Am J Kid Dis）的发表的二篇文章明确表明，高尿酸血症不仅是心血管疾病独立危险因素，而亦是肾脏病的独立危险因素，其危险性甚致超过了蛋白尿对肾脏的损害。其中一份报告是Bellomo及其同事对900个所谓健康成年人的研究结果，另一个报告是台湾Wen CP等作者对484568名健康成年人进行的平均8.5年的筛查项目，其研究结果提示与其说高尿酸血症是防治肾损害的一个治疗靶点，倒不如说更可能是一种危险标志。

三、加强对高尿酸血症肾损害机制的研究

过去一直认为尿酸是引起高尿酸血症肾损害的因素，但前瞻性治疗研究未能显示降低血尿酸浓度能减缓或逆转肾功能下降。而不少学者指出，尿酸性肾病者尿酸盐结晶常是局部的，部分急性肾衰竭的动物模型肾内并无尿酸盐结晶。这提示我们过去所认为血尿酸高是引起本病的单一病因、发病机制的认识有不全面的地方。

四、探讨尿酸肾病早期诊断标志和干预靶点

我们的社区人群筛查结果显示，高尿酸血症所致CKD人群中，40.8%仅为微量白蛋白尿；35.2%为微量白蛋白尿合并GFR下降；25.0%为单纯GFR下降而无微量白蛋白尿，这部分人群均伴有高血压、糖尿病、代谢综合征、慢性肾炎、或泌尿系结石等疾病。临床上很难将微量白蛋白尿归于是单纯高尿酸血症发生肾损害的早期诊断标志，还是其它疾病所致的内皮功能受损的表现，因而延误尿酸肾病早期诊断和早期干预。这就需要我们进一步研究尿酸肾病早期诊断标志和干预靶点。