儿童生长发育状况初诊调查表

（填表说明：在选定的○处画√）

姓名

性别

出生日期

年 月 日

年龄

岁 月

地址

首诊日期

年 月 日 时

电话

母亲孕期

病毒感染○ 营养不良○ 其他

出生史

足月○，早产 周，体重 kg，身长 cm，窒息○，宫内缺氧○，头部CT○

生长发育史

1岁身高 cm，2岁身高 cm，2岁后年生长速率 cm/年。

青春期身高突增年龄 岁，幅度 cm/年，无突增○。男孩变声年龄 岁，女孩月经初潮年龄 岁。

遗传史

父亲青春期启动 岁，母亲青春期启动 岁，父亲身高 cm，母亲身高 cm，靶身高 cm。家族遗传病史：家族性矮小○，肿瘤○，其他

疾病史

反复呼吸道感染○，反复腹泻○，先天性心脏病○，哮喘○，肾病○，

其他：

饮食营养

食欲：好○，中○，差○；食量：多○，中○，少○；咀嚼：多○，中○，少○

主食（面食○，大米○）量：多○，中○，少○；饮水多○，中○，少○

水果：多○，中○，少○； 零食：多○，中○，少○

鸡蛋： 个/天，牛奶： 包（盒）/天，鱼虾类：多○，中○，少○

偏食

挑食

喜好：肉类○，鸡肉○，猪肉○，其他：

厌食：蔬菜○，水果○，面食○，大米○，其他：

备注：

运动情况

运动量：多○，中○，少○；喜好运动：跳绳○，篮球○，排球○，羽毛球○，自行车○，游泳○，舞蹈○，体操○，跆拳道○，足球○，乒乓球○，武术○，运动方式：业余自由○，专业训练○

睡眠情况

晚间入睡时间：幼儿期○时○分；学龄期○时○分；青春期○时○分。

每天睡眠累计时间： 小时/天。睡眠质量：好○，中○，差○。

学习情况

学习成绩：好○，中○，差○。其他：

心理素质

性格：内向○，外向○。交友：合群○，中等○，不合群○。

心里压力：大○，中○，小○。

既往检查治疗情况

骨龄： 岁 月（当时实际年龄 岁 月）。化验：

治疗：

体格检查

身高 cm，体重 kg

上下部量比例匀称：是○否○

第二性征

男：胡须○ 喉结○ 阴毛○ 睾丸○

女：乳房○ 阴毛○ 子宫○ 卵巢○

颈蹼○ 肘外翻○ 发际低○

其他

面部○ 心脏○ 肺部○ 四肢○

检查结果

骨龄： 岁 月。GH激发试验：0分钟 60分钟 90分钟 μg/L

甲状腺激素：T3 T4 TSH ,IGF-I μg/L，IGFBP3 μg/L

脑垂体MR：

性激素：卵泡生成激素(FSH) ，黄体生成激素(LH) ，雌二醇 (E2) ，孕酮(P) ，睾酮(T) ，催乳激素(PRL)