腔内激光微创治疗下肢静脉曲张的临床观察
【摘要】 目的 总结静脉腔内激光治疗(endovenous laser treahnent，EVLT)下肢静脉曲张的疗效和术后并发症。方法 2013年4月一2014年09月，对198例(210条肢体)下肢静脉曲张采用发射功率为10～18 W 的808 nm激光连续发射模式治疗，术后定期彩超随访疗效。 结果随访2～18个月，平均10个月。198例疗效满意，曲张静脉消失，下肢酸胀沉重感觉明显改善。术前下肢伴有活动性溃疡29例中，10例手术后10天内愈合，19例术后16天愈合。0例术后下肢静脉血栓患者，0例皮肤灼伤患者。彩超复查4条患肢静脉部分再通，再次穿刺给予聚桂醇泡沫硬化剂治疗后，效果好。 结论 EVLT是治疗下肢静脉曲张的全新微创手术，安全有效、操作简单，适合传统手术治疗者均可采用，尤其适合静脉曲张较轻患者。
【关键词】 下肢; 静脉曲张; 激光冶疗;微创治疗
大隐静脉曲张(varicose veins of lower extremity，VVLE)是血管外科常见的疾病，大约有25%的女性和15%的男性有下肢浅静脉功能不全，多为从事持久站立工作、体力活动强度高或久坐少动的人。传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术疗效肯定，但存在创伤大、恢复慢且遗留多个手术瘢痕等弊端。近年来随着微创技术的发展.对大隐静脉曲张的治疗有了新的进展.包括：硬化剂注射疗法、静脉腔内治疗如射频消融、激光(EVLT)及微波、电凝、透光静脉旋切术(TriVex)系统、筋膜下内镜交通支手术(SEPS)等。总结近年来微创治疗大隐静脉曲张的情况，重点介绍激光治疗术的经验和体会。
静脉腔内激光治疗(endovenous laser treatment.EVLT)静脉曲张在我国开展超过10余年，此前的文献均为短期随访，且较少有复发率和并发症的报道。2013
年04月～2014年10月9日我们采用对198例(210条肢体)下肢静脉曲张发射功率为10～18 W 的808 nm激光连续发射模式治疗，疗效满意。现报道如下。
一、临床资料与方法
1.1 一般资料
本组198例，男100例，女98例。年龄18～78岁，平均50岁。病程3～32年，平均8年。共210条患肢。36条有浅静脉手术史，16条有硬化剂治疗史，29例下肢静脉溃疡。均行下肢深静脉彩色超声检查，深静脉主干均通畅，排除下肢深静脉血栓和下肢静脉畸形。下肢静脉曲张的程度按国际静脉联盟临床分级(CEAP分级)。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方式 195例(98.5% )椎管内麻醉，3例(1.5%)全麻。静脉曲张范围广泛，静脉曲张程度轻或年龄大，无法行椎管内麻醉者，均在全麻下完成手术，患者术中有轻微不适及疼痛，但术后6小时能恢复行动和饮食。
1.2.2操作步骤
选择患肢常规于患者腹股沟韧带下方作皮肤小切口，行大隐静脉主干高位截扎术，再于内踝前方大隐静脉起始处为穿刺点，以18G套管针穿刺，然后插入超滑导丝(长180 cm)，导入5F直管造影导管，撤导丝，置换半导体激光光纤。连接激光仪(上海镭福康)，根据从静脉腔内透射到皮肤上的闪烁指示标志，将光导纤维推送至腹股沟韧带下2 cm处。在激光发射前，皮肤较薄者于大隐静脉及分支皮下注入约60～100 ml膨胀局麻药剂(配比成分：生理盐水420 ml，2% 利多卡因60 ml，5% 碳酸氢钠20m1)。设定初始发射功率为18w，整个过程中激光呈连续发射状态，并以0.5～1.0 cm/s速度缓慢回撤光纤，至膝盖部，将功率降至14w，烧闭大隐静脉主干，对其他曲张血管部位用18 G套管针多点穿刺后，逐一插入光纤进行烧闭。术毕用弹力绷带包扎患肢2d后改穿医用弹力袜至3月余。
二、我们的经验分析：
2.1 适应证
微创治疗的适应证已有较大扩展，并且各具相对优势。EVLT术式较常规手术损伤明显减小，手术时间缩短，手术适应证明显放宽，若患者无严重器官功能损害，下肢深静脉通畅前提下，CEAP分级l～6级，均可应用;进行过硬化剂注射治疗并非手术禁忌，只是穿刺部位可能发生变化。
2.2 发射模式及时间能量
目前半导体激光器不下10种：激光波长多在808～l 064 nm，无统一规范，波长并不是影响治疗效果的主要因素。血液吸收激光能量的成分也有所不同。我们使用808 nm激光，其机制是光纤周围的血红蛋白吸收能量，通过组织汽化作用产生微气泡，引起静脉壁广泛损伤，导致血管内膜变性失活;静脉壁结构破坏。其组织学改变是静脉血管内皮细胞均脱落、缺失，中层弹力纤维断裂、结构紊乱，甚至全层断裂。损伤的静脉壁纤维化，最终静脉闭锁，达到治疗目的。发射功率及作用时间对治疗效果有决定性作用。单位距离内释放能量越高疗效越好。但厂家并不推荐使用大功率连续发射的机型，主要因为存在组织灼伤问题。激光治疗功率选择10—22W。在大腿处根据情况设定在18 W 左右：当光纤行至小腿时适当降低功率，以防损伤周围组织;患肢有色素沉着时适当降低功率，高位结扎及分支处理目前许多外科医师认为激光治疗时应该行大隐静脉高位结扎，包括其主要分支。我们用大功率激光能量(22 W)治疗后超声显示，大隐静脉主干及分支入口处均闭合。因此，在大隐静脉远端穿刺成功者可不必行高位结扎，若穿刺失败则行高位结扎。
2.3 交通支处理
交通静脉瓣膜功能不全在下肢静脉曲张发病及进展中起重要作用，单纯性下肢静脉曲张较少伴有静脉溃疡。一旦深静脉高压导致交通静脉瓣膜功能不全，下肢血液向浅静脉逆流引起小腿静脉淤血，局部微循环障碍，将导致足靴区皮肤病变，严重者发生溃疡。EVLT对于局部色素沉着及溃疡部位的处理有独到之处.这些部位往往存在较多的曲张静脉及交通支，我们采用多点交叉穿刺激光治疗，使交通支闭合(经术前、术后超声证实)，最终色素沉着明显减轻，对溃疡区痂皮及增生的纤维组织应该彻底清除，以利于新生上皮组织生长。溃疡均能在较短时间内愈合，临床效果满意。下肢深静脉瓣膜功能不全伴交通支倒流，尤其是合并小腿皮肤损害较严重者上述术式为首选。
2.4 静脉团块处理
对于严重的小腿静脉曲张团块，传统手术方法切口大、剥除范围广、组织损伤大。将所有曲张静脉切除后，尽量把皮下积液及淤血挤出，小切口皮内缝合1针，纱布棉垫包敷患肢后以弹力绷带加压包扎。并发症主要为术后淤斑、淋巴水肿、表皮麻木。对有严重的曲张静脉成团的部位，采用点切口处理更为简单。在静脉团中心作一点状小切口(≤1 cm)，向四周皮下抽剥，可使直径10 cm范围内的曲张静脉得以完全剥除。此法可有效避免因采用激光等腔内微创治疗时局部皮下硬结反应较重、形成硬结较大以及吸收时间较长的弊端，且不延长住院时间。
2.5 皮肤保护
皮肤的激光灼伤在手术过程中可以避免。在激光光纤走行部位皮下局部注射液体(成分为生理盐水420 mL、2%利多卡因60 mL、5%碳酸氢钠20mL)，可产生局部麻醉作用，减少术后酸胀感，更重要的是隔离静脉与表面皮肤，降低治疗时的温度，避免皮肤灼伤。控制激光功率：对于有溃疡、色素沉着的患肢应降低功率的20%，可以避免由于轻度烫伤、皮肤营养状况差而导致的坏死和愈合延迟。当光纤行至膝内及胫内侧时逐步降低功率。可以有效避免皮肤灼伤。
2.6 隐神经保护
隐神经与大隐静脉走向一致，行至胫前距离内踝越近其与大隐静脉之间距离越短，此处将激光功率应减至12 W 并加快光纤移动速度，可以将激光对隐神经的损伤降至最低，最大程度的减少术后内踝上方的麻木感;局部注射膨胀液也是减少隐神经损伤的有效途径。
8 弹力袜使用
弹力袜的正确使用对确保治疗效果尤为重要，是减少复发的关键措施之一.患者第1周昼夜穿着，后3周夜间可脱去，使用弹力袜3个月以上，可确保静脉完全粘连、闭合、吸收，有效避免了曲张静脉的再通，大大减少了复发的可能。
EVLT的近期和中期疗效均令人满意。激光治疗下肢静脉曲张是一种不遗留明显手术瘢痕的微创手术方法，具有创伤小、恢复快、安全、有效、美观、住院时间短等特点，是一项值得推广的技术。目前国内已有多家医院开展此项技术，近期疗效可靠，与传统手术无明显差别，但缺乏大量远期临床观察指标的证据。下肢浅静脉曲张的治疗是一种综合性治疗，微创治疗是一种趋势，但目前尚未有一种微创方法能够尽善尽美，或多或少的存在并发症。在临床实际丁作中.应针对患者的病情，选择最适宜的手术方法.必要时可以联合多种治疗方法，以达到最佳的治疗效果。
