骨软组织肿瘤外科切除缘评价法
辽宁省肿瘤医院 骨软组织肿瘤科 商冠宁
一、切除缘评价基准
切除缘评价基准可以分为根治性广泛切除缘；广泛切除缘；肿瘤边缘切除缘；肿瘤内切除缘4个分级。
1、根治性广泛切除缘
距离肿瘤反应层5cm以上，或通过相当于同样厚度的切除缘。这种切除缘的局部复发率为4%，复发原因是潜在性的跳跃转移。
2、广泛切除缘
未达到根治性广泛切除缘，但在肿瘤反应层以外的切除缘。局部复发率为20%。
3、肿瘤边缘切除缘
指通过肿瘤反应层的切除缘。或有被膜形成的肿瘤，肿瘤容易从假被膜剥离并核出的情况也属于肿瘤边缘切除缘。但是肿瘤与被膜紧密粘连的情况下剥离时，属于肿瘤内切除缘。肿瘤边缘切除缘的复发率为60%。
4、肿瘤内切除缘
切除线通过肿瘤实质的切除缘。局部复发率在理论上为100%。
二、切除缘评价细则
1、在切除缘和肿瘤间存在屏障时，条件是屏障和肿瘤无粘连，即屏障具有可动性，屏障可以换算成肿瘤和切除缘的间距。
2、薄的屏障相当2cm，厚的屏障相当于3cm，肿瘤外正常组织中的屏障，不论屏障的厚度，均相当于5cm，关节软骨相当于5cm。
3、距离反应层的组织厚度的评价中，数mm—1cm计为1cm;1cm数mm可以计为2cm。
4、手术方法的根治性评价应以实际的切除缘中根治性最低的切除缘来评价手术整体，分为根治性切除手技;广泛性切除手技;肿瘤边缘切除手技;肿瘤内切除手技。
5、肿瘤的切除缘评价有以下术语：
屏障
指筋膜、关节囊、肌腱、腱鞘、骨膜、软骨、腹膜、胸膜、血管外膜、神经外膜，但不包括膝关节交叉韧带。
屏障可分为厚的屏障和薄的屏障。厚的屏障指不能透明的有白色光泽的机械强度高的膜样组织，有髂胫束、关节囊、小儿骨膜。薄的屏障指透明的薄的膜状组织，有固有筋膜、成人骨膜、血管外膜、神经外膜。
反应层
指肿瘤周围肉眼可见的出血灶，变性的肌肉，浮肿，瘢痕等，骨肿瘤病灶周围的反应性骨硬化部也属于反应层。
关于肿瘤周围的出血灶，如果切除缘通过出血灶，则出血灶作为反应层来处理;但切除缘在出血灶外时，切除缘的评价则不考虑出血灶，按照肿瘤本身的反应层来评价。
肿瘤周围瘢痕组织的评价，依据术前治疗(化疗、放疗)的有无而不同。并用术前治疗时，将和边缘肿瘤组织移行的瘢痕认为是肿瘤的一部分;在无术前治疗的切除缘通过瘢痕的情况时，依据组织学上瘢痕中肿瘤细胞的有无分为肿瘤内切除缘或肿瘤边缘切除缘。
三、切除缘评价的具体情况
1、初次手术材料的评价
初次手术的评价在无屏障时，根治性广泛切除是距离反应层5CM以上的切除缘。
在有屏障存在时的切除缘，因屏障的厚度，和肿瘤反应层的关系而不同。在反应层未达到屏障时，和屏障的厚度、屏障与反应层的间距无关，屏障外的切除缘就是根治性广泛切除缘。
反应层达到屏障时的切除缘评价，厚的屏障相当于3cm，薄的屏障相当于2cm。因此，厚的屏障外2cm，薄的屏障外3cm以上的切除缘，就认为是根治性广泛切除缘。
肿瘤和屏障粘连的情况下，原则上屏障失去其作用，依据肿瘤边界来评价切除缘。只有在厚的屏障，其外侧组织易于剥离，并且屏障表面颜色正常无变色时，认为屏障有部分功能，将屏障的原值减1评价，即厚的屏障相当于2cm组织厚度。
2、补充手术材料的评价、伴有二次出血的肿瘤切除缘评价
在补充手术，因为肿瘤不存在，将认为肿瘤曾经存在的手术瘢痕作为反应层来评价。
在肿瘤周围有出血灶时，通过出血灶的切除缘评价为肿瘤边缘切除缘;出血灶外的切除缘当作无出血的情况来评价切除缘。
由于活检、病理骨折而引起的出血也同样评价。
3、复发肿瘤、跳跃转移(淋巴结转移)、静脉浸润的手术材料评价
对于复发肿瘤，不仅复发的肿瘤，包括切口线的瘢痕和原有屏障失去的组织，一起在屏障外切除，或在正常组织外5CM以上切除，可评价为根治性广泛切除缘。如果切除缘通过复发肿瘤周围的瘢痕，评价为肿瘤边缘切除缘，肉眼上通过正常组织，但未达到根治性广泛切除缘，评价为广泛切除缘。
对于多个复发大肿瘤的根治性广泛切除缘评价也一样，包括复发病灶的一切组织和周围失去正常结构的组织以外5cm
以上切除。
对于跳跃转移和静脉浸润的病例，不仅原发病灶，在跳跃转移和静脉浸润病灶5cm以上的切除缘为根治性广泛切除缘。
4、错误的手术切口的切除缘评价
错误的手术切口为达到肿瘤实质内或即使达到肿瘤但无肿瘤组织漏出时，闭锁通过路径，以扩大切除的最终切除缘来评价。
5、关节腔内的切除缘评价
切除缘通过关节的时候，如果关节表面滑膜无变色则不以此做评价，而以临近其他部位做评价。如果有滑膜变色，为肿瘤边缘切除缘; 如有肿瘤露出，则为肿瘤内切除缘。
在肌间疏松结缔组织的评价也一样。因为没有屏障，依据原则如不能在距离肿瘤5cm以上切除，就不能评价为根治性广泛切除缘。在实际中如果肌间疏松结缔组织的厚度是广泛切除缘，通常不以次部位来评价，而以临近其他部位来评价切除缘。
如果肌间有脂肪组织，如切除缘距离肿瘤反应层5cm以上，可以评价为根治性广泛切除缘。