简要病史:

术前诊断: 左/右

1.疼痛: 不疼 50 2.肿胀: 不肿江苏省中医院骨伤科沈计荣

偶觉轻微疼痛 45 轻微肿胀

上楼时有点疼 40 中度肿胀

上楼和走路时有点疼 30 重度肿胀

偶尔疼得比较厉害 20

经常疼得比较厉害 10

疼得特别厉害,须服药 0

3.活动度:___ ___110 _(曲)--------_____ __ 0 _(伸) (每5度得1分)

4.稳定性:

A.前后: ＜5mm 10 B:侧方: < 5mm 15

5----10mm 5 6---_9mm 10

＞10mm 0 10—14 mm 5

>15mm 0

5.减分:

A.屈曲挛缩: 5----10 0 B.伸展滞缺: < 10 0

10----15 5 10---20 10

16----20 10 >20 15

>20 15

C.对线: 5----10 0

0----4 (每度3分)

11----15 (每度3分)

其他 20

膝评分:___ ___40_____

6.功能:

A. 行走能力: B.行走时辅助:

不受限制 50 无辅助

1公里以上 40 出门用手杖 ---5

不到500米 30 不离开手杖 ---10

50----100米 20 用双手杖,双拐,步行架 ----20

只能在户内行走 10

不能行走 0

C.上下楼的能力: D.坐到椅子上再重新站起来

正常上下楼 50 容易

上楼正常下楼须扶栏杆 40 费力,比较困难

上下楼都须扶栏杆 30 困难,需双手帮助

上楼都须扶栏杆,下楼很困难 15 站不起来

根本无法上下楼 0

功能评分＿ ＿

7．X光片评价（拍片日期＿＿年＿＿月＿＿日）（请描述出术前X光片）