顽固的“甲亢突眼”

——甲亢突眼11经典问答

1、问为什么会发生Graves眼病?

Graves眼病又称为甲亢性突眼、内分泌性突眼、浸润性突眼或甲状腺相关眼病，多数情况下Graves眼病和Graves病伴随发生，但是临床上还可以见到Graves眼病明显而Graves病情很轻微甚至只是亚临床甲亢的患者。Graves眼病的发生机制上不是非常清楚，目前认为自身免疫紊乱中以TRAb为代表的自身抗体不仅可作以用与甲状腺，亦可以作用于眼球后组织、眼肌等，形成眼眶部结缔组织增生、炎细胞浸润、肌细胞肿胀、成纤维细胞增生，葡萄糖胺聚糖沉积等，导致Graves眼病发生。

2、Graves眼病常见表现及实验室检查是什么?

Graves眼病的主要表现有：眼睑挛缩、眼睑水肿、眼裂增宽、眼球吐出、瞬目减少、双眼凝视、双眼的集合功能和调节功能下降，严重时出现复视、视力下降出现暴露性角膜炎、角膜溃和疡全眼球炎等严重并发症。眼球吐出测量仪对于Graves眼病的诊断有帮助，可以提供较客观的突出度定量数据(一般认为18mm为正常眼球突出的正常上限标准，大于这个值就被视为异常)。诊断时需要鉴别其他的病变，如假性眼球突出、血管性眼球突出、眶壁病变或颅内病变导致的眼球突出等。鉴别要点是Graves眼病一般有明确的甲亢病史、个别情况甲状腺功能正常，但是几乎所有患者TRAb阳性或者强阳性。眼本身病变TRAb均为阴性，需要有眼部的阳性体征和眼部的辅助检查结果。

3、Graves眼病治疗策略是什么?

甲亢伴发Graves眼病的治疗亦要从两方面着手，一方面治疗甲亢、尽快的控制甲亢病情、使得滴度较高的自身抗体能够下降;另一方面对眼病采取积极的对症处理。

4、碘131治疗伴发Graves眼病策略是什么?

对于碘131治疗伴发Graves眼病的治疗亦要从两方面着手，一方面治疗甲亢、尽快地控制甲亢病情、使得滴度较高的自身抗体能够下降;另以方面对眼病采取积极的对症处理。

5、到底应不应该进行碘131治疗伴发Graves眼病?

对于碘131治疗伴发Graves眼病的甲亢，目前还存在一些不同的观点。有的学者认为碘131治疗会加重Graves眼病，他们分析一方面碘131治疗导致甲状腺细胞的破坏，使得甲状腺抗原短期嫩大量释放，会加重自身免疫反应，加重眼部病变。

6、Graves眼病怎么分期?具体标准是什么?

Graves眼病分为活动期和非活动期，评分标准为：①自发性眼后疼痛;②凝视或眼球运动时疼痛;③眼睑充血;④结膜充血;⑤结膜水肿;⑥眼部炎性反应;⑦眼睑水肿。以上7项各为1分，评分≥3分为活动期，评分越高，活动度越高。

7、碘131治疗伴发Graves眼病常用什么办法?

对Graves眼病非活动期的患者，碘131治疗后一般不出现突眼加重。对活动期的突眼患者碘131治疗部分会出现突眼加重的表现。现在认为，糖皮质激素可以有效的预防突眼加重的出现，在碘131治疗前后，给予糖皮质激素，如泼尼松15-30mg/d治疗，一直持续到治疗后2-3个月。另一方面，治疗后若出现TSH升高，也会加重眼病。但是这种理论还没有得到明确的证实，而且无论采用何种甲亢治疗方案，治疗的靶组织就是甲状腺，而不是眼部，治疗后TSH升高与否与采用碘131治疗无明确相关性。不过为了防止TSH水平升高，有学者主张碘131治疗后，当血清FT3、FT4恢复正常后，给予甲状腺素，如左甲状腺素片(优甲乐)25-50μg治疗，预防突眼加重。另外，很多临床观察资料已经证实碘131治疗后大多数患者的突眼病情稳定，而一些患者的Graves眼病逐渐好转。目前主流观点已经将甲亢伴发Graves眼病列为碘131治疗的适应征。

目前对Graves眼病尚没有公认的有效治疗方案，无论采用那一种治疗方法，总有一部分患者疗效不理想。常用的治疗方法有：①肾上腺皮质激素空欧服(泼尼松10-20mg，3次/天，之后逐渐减量)、双眼局部湿敷(地塞米松10mg润湿纱布敷眼，3次/天)或短期内冲击疗法(甲破尼龙500-1000mg加入500ml生理盐水中静脉点滴,1次/天，共3天)，给予糖皮质激素治疗时应注意补钙，也可以使用二磷酸盐类药物防治骨质酥松;

②锝99-mdp(云克)，该药中的锝99在低价态变化可以中和自由基、降低炎性损伤，改善眼病，其有效率和糖皮质激素相当;

③眼部的局部用药，如人工泪液、氧氟沙星滴眼液等，可以湿润角膜避免感染;

④小剂量的利尿剂也可以减轻眼部的水肿;

⑤免疫抑制剂(如环孢素、硫唑嘌呤等、中药雷公藤多苷)，但是疗效不肯定且副作用大，一般不建议采用;

⑥眼球放疗(眼眶放射治疗)，总计两可以为10-20Gy，对于较严重的突眼疗效较好，35岁以下患者慎用;

⑦对于最严重的病例可以进行手术治疗，包括眼睑挛缩就证书、眼球矫正术、眼眶减压术等，疗效较肯定，但是损伤性大。

8、对处于活动期突眼患者的治疗原则是什么?

对处于活动期突眼患者的治疗原则：①给予糖皮质激素治疗;

②中度突眼患者静脉给予家泼尼松，一个疗程总剂量不应超过8g;

③糖皮质激素+眼眶放射治疗的疗效优于其中任何一种单独使用;

④对于极重度(威胁视力)的患者静脉糖皮质激素冲击是一线的疗法，对疗效不佳的患者应实施眼眶减压术。

9、对处于非活动期突眼患者的治疗原则是什么?

对处于非活动期突眼患者的治疗原则：对处于非活动期突眼患者的治疗原则是康复手术，一般在病情稳定半年以上的患者可以实施眼眶减压术、斜视矫正术等。

10、轻度突眼怎么办?

轻度突眼的患者使用糖皮质激素治疗弊大于利、可以用云克治疗。

11、吸烟真的很影响甲亢突眼吗?

吸烟是加重突眼病情的重要因素之一，吸烟可促进突眼病情的进展、降低疗效等，戒烟是治疗突眼的重要缓解因素，应予充分重视。