头晕问卷

头晕是主观感受，缺乏客观旁证，自身的描述就成为诊断最重要的依据。为提高患者对症状的准确描述，我们设计了下列问题。请在符合你的感觉处画勾，回答完毕后看病时交给医生。

一 你感觉到头晕是下列哪一种：

1.眩晕 2.晕厥前 3.失衡 4.头重脚轻感

（1.眩晕：(Vertigo)周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻觉

2.晕厥前：（presyncope）一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉

3.失衡：不稳或不安全感，无旋转，有站立和行走困难

4.头重脚轻感（light-headedness）:头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感）

二 每次头晕持续的时间大约是：

1 几秒至几分钟 2 几个小时 3 几天 4 几周甚至数月

三 头晕发作的频率：

1 每天都发作 2 每周发作 3 每个月发作4 每年发作

四 头晕的诱发因素：

1体位改变（起床或躺下时以及抬头、弯腰时、左、右翻身或左、右转头时）2心情不佳3失眠4疲劳5感冒

五 头晕的伴随症状：

1恶心2呕吐3耳鸣4耳聋5心慌6四肢乏力7偏身肢体乏力8发热9头痛10视物模糊/黑朦

六 既往是否有下列疾病：

1 突聋（A左B右） 2梅尼埃病 3中耳炎（A左B右）4近期头部外伤 5高血压 6 糖尿病 7 迷路炎 8前庭神经炎 9偏头痛10中风

11冠心病 12打鼾13失眠

七 此次头晕就诊是下列何种情况：

1发病后已看过其他医生，效果不佳，由医生介绍而来

2 发病后就来李刚医生头晕门诊就诊，没看过其他医生

八 既往有多少次眩晕发作：

1、 无 2、 1到3次 3、 4到6次 4、7次以上