下肢深静脉血栓

概述

• 下肢深静脉血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis,LEDVT)是指血液在下肢深静脉腔内不正常凝结引起的疾病，血栓脱落可引起肺栓塞(pulmonary embolism,PE)

• LEDVT如在早期未得到有效治疗，血栓机化，常遗留静脉功能不全，称为DVT后综合征(postthrombosis syndrome,PTS)

诊断

• 如果出现一侧肢体突然发生的肿胀，伴有胀痛、浅静脉扩张，应疑及下肢深静脉血栓形成。

• 彩色多普勒超声有助于确诊和了解病变的范围

治疗的必要性

1、发生肺栓塞，病死率可达20%-30%

2、进展为血栓性静脉炎 截肢

预防

※下肢深静脉血栓形成与手术、制动、血液高凝状态关系最为密切，

因此，给予抗凝药物，鼓励患者作下肢的主动运动和早期下床活动，是主要的预防措施。

治疗

1、一般治疗

卧床休息，抬高患肢30度—预防肺栓塞及促进血液回流

急性期过后起床活动时，应穿弹力袜。

2、抗凝治疗

• 首先给予普通肝素或低分子肝素抗凝治疗，一般主张用5-7天，肝素与华法林合用至少4-5天。当凝血酶原国际标准化比率INR>2.0时停用肝素，继续用华法林抗凝治疗至少3个月，每日剂量根据INR进行调整。INR需定期检查，维持在2-3之间。

3、药物溶栓

• 溶栓治疗可减轻症状，但血栓很少能完全溶解，而且出血风险较大，所以LEDVT患者溶栓应综合考虑效益与风险。

• 疼痛性股青肿是静脉溶栓治疗的明确适应证，如果不立即治疗广泛的静脉血栓可危及动脉和丧失肢体。

介入治疗前，先放置下腔静脉滤器

1.介入性溶栓取栓术

• (1)适应证与禁忌证:

• 适应证——包括急性期LEDVT、亚急性期LEDVT和LEDVT慢性期或后遗症期急性发作

• 禁忌证——包括伴有脑出血、消化道及其他内脏出血者，患肢伴有较严重感染，急性期髂-股静脉或全下肢深静脉血栓形成，血管腔内有大量游离血栓而未作下腔静脉滤器植入术者

• (2)介入性溶栓取栓方法

• 1)选择入路:对局限于股静脉中、上段的急性血栓，可经腘静脉穿刺，顺流插管至血栓处作介入溶栓、 取栓，也可经颈静脉穿刺入路逆行下肢静脉溶栓取栓;对全下肢深静脉急性血栓形成，也可经健侧股动脉插管至患侧髂股动脉内作介入溶栓取栓。

• (2)介入性溶栓取栓方法

• 2)操作步骤:以腘静脉入路为例。穿刺患肢腘静脉，插入溶栓导管至股静脉中、上段血栓内，先注入肝素3000 U，根据血栓病变情况采取尿激酶溶栓、取栓或两者结合治疗。

• 取栓则采用机械性血栓消融、大腔导管抽吸或其他血栓清除的办法进行。导管拔出后仍需经静脉抗凝、溶栓7-10天。

2.静脉腔内成形术(PTA)与支架植入术

(1)适应证与禁忌证:

• ① PTA的适应证:不伴有血栓的髂股静脉重度受压;经介入性溶栓取栓后遗留的髂静脉重度狭窄、闭塞(常为植入支架作准备);股静脉形态、血流正常时的股总静脉重度狭窄;DVT慢性期短段股静脉重度狭窄。

• ② PTA的禁忌证:股静脉长段狭窄、闭塞;不准备植入支架的髂静脉狭窄、闭塞。

2.静脉腔内成形术(PTA)与支架植入术

• ③支架植入术的适应证:髂静脉中等程度以上受压;髂静脉重度受压PTA术后;髂静脉重度狭窄、闭塞行PTA后;股总静脉重度狭窄行PTA术后(需选择可跨关节使用的支架)。

• ④支架植入术的禁忌证:LEDVT后遗症期;股静脉狭窄或闭塞者。

2.静脉腔内成形术(PTA)与支架植入术

介入操作注意事项

1、适应症合适

2、选择恰当支架植入位置

3、选择合适支架

4、减少支架的重叠

5、术中及术后合理抗凝

介入治疗的并发症

1、穿刺点局部出血

2、穿刺处感染

3、内脏出血与脑出血

4、肺栓塞和肺栓塞复发

5、下腔静脉阻塞

6、下肢深静脉血栓复发