大偻辨治

摘自2016-3-18中国中医药报

□ 朱婉华 江苏南通大学附属医院

•朱良春治大偻(强直性脊柱炎)用药独到之处：一是细辛，他认为该品功能温散内在寒水之气，为仲景治外寒内饮之主药，盖由于味辛走窜、善于通阳散结之故。无论风寒试、风热试均可用之，只是寒证用量需加大而已。

•二是白芥子，内而逐寒痰水饮，宽利胸膈，外而走经络、消痰结、止痹痛、除麻木。他认为，久痹疼痛，未有不因停痰留瘀阻于经遂者，故常在痹证方中加用白芥子。

•三是葛根，一为引经，一为疏筋解肌。他常以葛根善解肌舒筋之用而常用于痹证之颈项不适者，认尉品有较强的缓解肌肉痉挛作用。

病因治则

阳虚尉、寒湿为因的病因观 朱良春认为，大偻(强直性脊柱炎)以阳气虚弱尉，与外邪侵袭、筋骨失养相关。督脉所过乃脊柱所在，肾督空虚复感外邪，病气留恋，病或缓或急，但总不离此病本。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”言明其病因与阳虚感受外邪相关。

大偻(强直性脊柱炎)发病与肾督两者相关。肾督正气不足，风、寒、湿三邪(尤其是寒湿偏重者)深侵肾督，督脉督一身之阳，受邪则阳气不得开阉失于布化;肾受邪，则骨失淖泽，且不能养肝，肝失养则血海不足，冲任失调，筋骨失养;肾督两虚，脊背腰胯之阳失布化、失营荣，寒则凝涩而致腰胯疼痛，精血不荣渐致筋脉僵急，督阳失布，气血不化而致脊柱僵曲，形成大偻之疾。

益肾壮督、蠲痹通络治则观 《素问·痹论》云：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”比较形象地描述了强直性脊柱炎的脊柱、髋关节的畸形改变。该病病位在督脉，病机核心为肾虚督寒。强直性脊柱炎的发生是由于先天肾阳亏虚，后天感受风寒湿等邪气，病邪趁机体正虚之时侵袭人体督脉，气血不通，壅滞经脉，邪气深入脊柱、骨骼、督脉之中，胶着不去，痰瘀阻滞经络，导致脊柱关节僵硬疼痛。若不及时治疗，邪气侵袭人体日久，如油入面，缠绵难愈，故有久痛多瘀、久痛入络、久病多虚、久病及肾等特点，病理实质为虚证，即肾虚督寒。故在治疗上应坚持以补肾壮督，蠲痹通络为主。

证分阴阳、以人尉辨证观 强直性脊柱炎从病机核心上属于肾虚督寒。阳虚内寒、复感外邪，两寒相合，寒性凝滞、收引，脉络瘀阻，患者疼痛、屈伸不利，临床上，大多数患者多见阳虚寒凝络瘀之证。然而，人本一气，气分阴阳，阴阳互根，病程既久、阴阳消长，阳损及阴;又或患者素体阴虚，或偶感湿热外邪，或气机不利，郁久而内热，因此，阴虚脉痹也不少见。临床上应以病尉，分为阳虚络瘀和阴虚脉痹两型。

杂合以治、调治结合治疗观 强直性脊柱炎在控制病情，减轻或缓解症状的同时，要维持正常姿势和最佳功能位置，防止畸形。要达到上述目的，关键在于早期诊断、早期治疗，采取综合措施进行治疗，除了药物治疗之外，还包括食疗、体疗、理疗、心理、手术治疗等综合措施，方能达到医治该病之目的。

患者应保持乐观情绪，消除紧张、焦虑、抑郁和恐惧的心理;戒烟酒;按时作息;参与力所能及的劳动和体育活动。

理疗一般可用热疗，如热水浴、水盆浴或淋浴、矿泉温泉浴等，以增加局部血液循环，使肌肉放松，减轻疼痛，有利于关节活动，保持正常功能，防止畸形;病情严重者，可在病情稳定时，进行手术治疗。

分型论治

该病病程较长，顽固难愈，“抓住早期治疗，控制中期发展，改善晚期症状”是治疗该病的关键。患者如能及时诊断及合理治疗，可以达到临床控制。应通过非药物、药物等综合治疗，缓解疼痛和发僵，控制或减轻炎症，保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形，已变形者加强矫形锻炼，以达到改善和提高患者生活质量的目的。

朱良春指出，该病的治疗应以补肾强督为主，佐以活血脉、壮筋骨。如有邪郁化热者，可佐用苦以坚阴、化湿清热之品。痹阻肢节者，可适加疏风、散寒、通利关节之品。

阳虚络瘀

治法：益肾温阳，化瘀通督。

方药：蠲痹汤加减。蠲痹汤(院内协定方)加青风藤克，金刚骨克，生黄芪克，泽兰克，泽泻克，补骨脂，骨碎补克，制南星克，淫羊藿克，山茱萸克。用法：每日1剂，水煎服，早、晚各服1次。

随症加减：①舌质淡，舌边齿痕重者黄芪加量至克;②寒甚者加制川乌克，川桂枝克，或熟附片克，干姜3克;③夹痰者加炒白芥子克，半夏克;④痛甚者加生白芍克，制元胡克;⑤血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)显著升高者加拳参克，忍冬藤克。

阴虚脉痹

治法：益肾养阴，通调督脉。

方药：蠲痹汤加减。蠲痹汤(院内协定方)加青风藤30克，金刚骨克，生黄芪克，泽兰克，泽泻克，补骨脂克，骨碎补克，制南星克，生白芍克，生熟地各克。用法：每日1剂，水煎服，早、晚各服1次。

随症加减：①兼血虚者加当归克，枸杞子克;②热象明显者加虎杖克，秦艽克，葎草克;③口干口苦者加知母克，黄柏;④ESR、CRP显著升高者加拳参克，忍冬藤克;⑤痛甚者加制元胡克。

典型医案

冯某，男，25岁，初诊：2010年4月20日。

主诉：腰骶痛6年，加重2年。

患者于6年前因腰骶部疼痛，在当地检查后确诊为“强直性脊柱炎”，因疼痛不甚未予重视。2年前腰骶痛加重，并出现颈项部僵痛，在当地服用“塞来昔布胶囊1粒/日，白芍总甙4粒/日”，效果不明显，渐至驼背畸形，转侧翻身不利，难以平卧，生活难自理。故来求诊中医药治疗。刻下：腰骶、颈项僵滞疼痛、难以平卧，久坐久行后乏力明显、疼痛加重，夜间翻身困难，时有双髋疼痛，胸胁疼痛，冬季畏寒胜于常人，纳可，眠欠佳，二便调，舌淡苔薄白，脉细小弦。

检查：指地距58厘米，枕墙距20厘米，胸廓活动度l厘米，颈椎、胸椎、腰椎压痛( )，双“4”字征( )，双直腿抬高试验( )，症状分级量化评分总分23分;辅助检查：ESR：38mm/h，X线示：强直性脊柱炎，HLA-B27：45.3U/ml，CRP：20mg/L。

西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：大偻，证属肾虚络痹、痰浊瘀阻。治宜益肾蠲痹通络。

处方：①蠲痹汤加金刚骨克，拳参克，青风藤克，忍冬藤克，骨碎补克，补骨脂克，生黄芪克，泽兰克，泽泻克，制川乌克，川桂枝克，制南星克，凤凰衣克，莪术8 克，生白芍克，30剂。②浓缩益肾蠲痹丸，每次4克，每日3次，口服。③蝎蚣胶囊，每次克，每日3次，口服。④嘱患者加强腰背肌锻炼。

二诊(2010年5月25日)：述药后颈肩背腰部僵痛明显，转侧不利，晨起及久坐后明显，活动后减轻，偶有双膝酸痛、发凉，遇温得舒，纳眠可，二便调，苔薄白。守上方加独活克，细辛3克，30剂。继服浓缩益肾蠲痹丸，每次克，每日3次;加蝎蚣胶囊，每次1.5克，每日3次，口服。

三诊(2010年6月25日)：述药后症情减轻30%左右，双膝关节酸痛显减，晨僵亦减，唯颈项僵滞明显，转侧不利，纳可，二便调，眠安，苔白腻。效不更方，上方加葛根克，30剂。继服浓缩益肾蠲痹丸、蝎蚣胶囊，剂量、用法同上。

四诊(2010年8月23日)：症情较前好转40%，颈肩腰部僵滞较前明显好转，僵硬消失，颈部偶有疼痛，转侧不利，近日左膝关节隐痛，上、下楼梯时尤甚，活动后缓解，晨僵已不明显，但晨起腰痛，需侧身坐起，纳可，眠安，二便调，苔薄白，质淡紫，边有轻微齿痕，脉细。体检：指地距31厘米，枕墙距7厘米，胸廓活动度1厘米，颈椎、腰椎压痛( )，左“4”字征( )，右“4”字征(—)，直腿抬高试验(—)，症状分级量化评分总分13分。续当原法出入，上方加炒白芥子克，余守上治疗方案。

五诊(2010年9月25日)：药后症情稳定，因家里经济困难，不能继续治疗，要求续配1个月药后暂停治疗。处方：守上治疗方案。

六诊(2010年11月7日)：患者再来取药一次。此后停用药物。

七诊(2011年6月9日)：患者因颈肩腰背疼痛加重再次来诊，时逢胃癌患者袁某在我院经中医药治疗后效果显著，患者儿子(当地有名的企业家)非常高兴，当场捐赠十万元予朱良春慈善救助基金会，笔者知道冯某的情况后，从慈善基金里划拨部分基金予冯某住院系统治疗，诸症改善，颈肩背腰活动较前明显灵活。其后坚持服药，病情稳定，目前已可参加正常工作。检查：指地距20厘米，枕墙距5厘米，胸廓活动度4厘米，颈椎、胸椎、腰椎压痛(-)，双“4”字征( -)，双直腿抬高试验(-)，症状分级量化评分总分4分，查ESR、CRP、HLA—B27均降至正常。

按：此为取得明显治疗效果的案例。患者畏寒胜于常人，腰骶、颈项僵滞疼痛、驼背畸形，久坐、久行后乏力明显，夜间翻身困难，时有双髋疼痛，胸胁疼痛，舌淡，苔薄白，脉细小弦。此为肾虚络痹、痰浊瘀阻之大偻，且肾督阳气虚损明显，故立“益肾蠲痹通络”为法。以蠲痹汤加骨碎补、补骨脂培补肾精，以生黄芪、制川乌、川桂枝益气温阳、逐寒邪通络蠲痹，金刚骨、拳参、青风藤、忍冬藤通络止痛，泽兰、泽泻、制南星等泄浊化湿，蜈蚣、全蝎活血止痛，并以浓缩益肾蠲痹丸口服，并嘱加强腰背肌锻炼。药后患者颈肩背腰部僵痛明显，转侧不利，偶有双膝酸痛、发凉，遇温得舒。此为正气稍复、与寒邪争矣，加独活、细辛温经散寒、祛湿通络。三诊时，患者症情减轻30%左右，双膝关节酸痛显减，晨僵亦减，唯颈项僵滞明显，转侧不利。治疗4个月，患者症情较前好转40%，颈肩腰部僵滞较前明显好转，颈部偶有疼痛，转侧不利，晨僵已不明显。效不更方，以上方加炒白芥子以搜剔内外痰结。患者后住院系统治疗，现颈肩背腰活动明显灵活，基本如常人。

方中有两味药乃朱良春用药独到之处：一是细辛，盖指北细辛，《神农本草经》之上品药，能通少阴之生气上升，少阴气升则水天一气，故能透泄寒水之邪。《素问· 生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻”。此示明阳气不足并为寒邪所伤，太阳之气不得开，少阴枢转不利，寒气内伏，则生大偻。朱良春认为，该品功能温散内在寒水之气，为仲景治外寒内饮之主药，盖由于味辛走窜、善于通阳散结之故。朱良春指出，细辛在《神农本草经》中就言其主“百节拘挛、风试痛”，因此，无论风寒试、风热试均可用之，只是寒证用量需加大而已。朱良春同时指出，目前对细辛曲解甚多，如《本草别论》谓其 “多用则气闷寒不通者死”，顾松园曰“以其性最燥烈，不过五分而止”，张璐亦认为“细辛，辛之极者，用不过五分”。朱良春认为不可拘泥于前人旧说，而误失治重证奇证之功臣，该品确为一交通阴阳之妙品，不知今人为何畏之如蛇蝎?甚至有医者终身不敢用?

二是白芥子，芥子辛温，味厚气锐，内而逐寒痰水饮，宽利胸膈，外而走经络、消痰结、止痹痛、除麻木。《本草经疏》言其“搜剔内外痰结及胸膈寒痰、冷涎壅塞者殊效”，《喀本草》谓其主“试不仁……骨节疼痛”，《本草纲目》亦指出该品可治“痹木脚气，筋骨腰节诸痛”。朱良春认为，久痹疼痛，未有不因停痰留瘀阻于经遂者，故常在痹证方中加用白芥子，片姜黄、制南星、桂枝、露蜂房、赤芍、海桐皮、淫羊藿、鹿角片、制附片、乌梢蛇、炮山甲、骨碎补、续断等。而朱良春治疗“痰注”“痰核”之结节病，亦用白芥子、生半夏、紫背天葵、僵蚕、露蜂房等，随症加减。

原方加葛根，一为引经，一为疏筋解肌。葛根在《神农本草经》“主消渴，身大热、呕吐、诸痹、起阴气、解诸毒”，而《别录》谓其“疗伤寒中风头痛，解肌发表出汗，开腠理，疗金疮止痛、胁风痛”，朱良春常以葛根善解肌舒筋之用而常用于痹证之颈项不适者，如颈椎骨质增生等，认尉品有较强的缓解肌肉痉挛作用。

强直性脊柱炎的治疗难点之一是对已经产生竹节样改变的脊柱的治疗。单一的药物、针灸很难解决患者所有的问题，所以综合治疗非常必要，予中药、针灸、导平、康复锻炼治疗后，很多行动不便、生活不能自理的，诸如拄拐、坐轮椅的患者，都达到了“控制中期发展，改善晚期症状”的治疗目标，重新开始了正常的工作与生活。