浅谈辨证论治

摘自2016-6-27中国中医药报

□ 南征 长春中医药大学附属医院

辨证，是用中医的诊断手段，即望、闻、问、切等，对病人进行调査研究，采集病情资料，运用八纲辨证、脏腑辨证、营卫气血辨证、三焦辨证等具体方法进行分析、归纳、综合，判断疾病属何证的整个过程。

证 是疾病的病因、病理、病位、病性、临床症状和诊断的概括，包括脉证舌色。是对疾病的一定阶段综合反应的认识，并在一定程度上反映着疾病的夹杂、合并、先后、主次、邪正盛衰的情况。证的概念与症状、证候群不同，证不是疾病的现象罗列堆砌，而是对疾病透过现象看本质的科学分析、归纳的总结。

病 是机体在多种病因作用下发生病理变化而所处的违和状态。症，是疾病过程中表现出来的局部的种种异常状态和不适感觉。如伤寒病是个病，太阳表虚是个证(头痛、项强、恶寒发热、自汗出、脉浮缓)，其中之头痛或项强等等便是症。候，是疾病发展的不同阶段的表现，往往与证合用称证候。《素问ㆍ六节藏象论》曰“五日谓之候，三候谓之气，六气谓之时，四时谓之岁，而各从其主治焉。”巢元方《诸病源候论》就是将疾病以“候”分类的。证候不是证型，型是铸器之模子，是不能变的。证候是不断变化的，可分析认识的。

论治 是根据辨证确定相应的治疗法则，根据法则在制定具体措施，即治法。治则是总的战略、策略，治法是具体战术。如寒者热之，热者寒之，虚者补之，实者泻之，是法则;清热解毒，补中益气、滋阴清热、温肾化气等等为治法，治法与治则统称为法则。

辨证与论治，是一个治病过程中的两个不同阶段，是互相联系的。辨证是论治的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法，也是对辨证的检验。辨证论治要抓住两点，一是辨出主证，兼顾他证，注意辨识真假，二是抓住病疾的发展变化，“谨守病机，各司其属”。

主证，是疾病各种证候变化中起主要作用的证候。主证具有以下两个条件：一是比较固定的可以做为辨证依据的症状。二是能表达病变主要方面的症状。辨别主证有三大关键：一辨轻重缓急，二辨先后因果，三辨真假异同。

主证与主诉不同，主诉是患者求治之最痛苦症状加时间，主证是包括主诉，包括现证和脉舌等。一般写主证要根据“十问歌”，十问歌种类很多，笔者十问歌是：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问寝，七问体质八问因，九问舌脉十问产，阴阳虚实须应辨。

进行主证分析有十大法

定位 主要是指脏腑病变定位。大致有以下几个方面，①从患者临床表现部位上的特点，主要是脏腑归属部位及经络循行部位来定位;②从各脏器功能上的特点来定位;③ 从各脏器体征上的特点来定位;④从各脏器与季节气候方面的关系和影响来定位;⑤从各脏器与病因方面的关系和影响来定位;⑥从各脏腑与体质、体型、年龄、性别的关系和影响来定位;⑦从发病时间和临床治疗过程中的特点来定位。

肝的定位 ①从临床表现部位的特点：头颠顶两颞侧疼痛，耳部疾患，两胁疼痛、胀满，少腹、外阴等部位疾患可与肝有关。②功能上：如失眠、易惊，不能自制，胁肋胀满，出血等。③体征：爪甲干瘪，眼病，直视，斜视，肤色发青，脉弦等。④发病季节：肝旺于春，春病在肝，风入肝。旺指偏亢，⑤病因：郁怒伤肝等。⑥体形瘦弱、儿童或青少年、女性患多与肝有关。⑦发病时间、治疗经过上的特点，久病影响肝肾，治疗中误汗、吐、下，过用辛燥热之品，均会影响肝。

定性 主要从阴阳气血、表里虚实、风火燥湿寒毒等几方面决定疾病的性质。可从临床证候特点及发病与病程上的特点这两方面来定性。如阳证定性：从临床证候特点看，一切功能上的兴奋、亢进都属于阳;一切功能和作用都可称为阳，如心阳、脾阳、肾阳。从发病与病程上的特点看，阳证发病急，病程短，小儿、中青年患者多见阳证。急性热性病，平素体壮突然发病者一般阳证多。

定证候 定位、定性合参即可定出证候。如肝病，定位在肝，定性在风，其证候为肝风，其症状必然有卒然眩仆、惊痫抽搐等。如肺病，定位在肺，定性在寒，其证候为肺寒，其症状必然有咳嗽、气喘、痰多清冷等。

定诊断 在定位、定性、定证候的基础上，按中医传统病名、证候之命名规则，决定病证名称，属哪一证候。如：咳嗽(风寒)、头痛(血瘀)、黄疸 (湿热)、失眠(心血不足)、水肿(阳水)等等。中医之病名主要是根据临床上某一个或某几个突出的临床表现而确定的，根据这些临床上的突出表现对患者进行辨证，所以辨证即包括辨病的过程。如：肺胀是病名，其临床特点是发热、恶寒、咳而上气、烦躁;顿咳是病名，其临床特点是咳嗽顿作，连续不断，吐出清稀痰涎方暂止;“雪口”是病名，临床特点是口中生疮色白。疯、癫、痫都是病名。也有以证命名的，如瘫痪、偏枯。

定机理 机理就是病机。定机理一要把握人体内外、脏腑、皮毛、肌骨、营卫气血之正常生理，二是明了机体在致病因素作用下发生的阴阳、气血、经络、脏腑、营卫等功能失调的病理状态及其变化过程。如一患者先有气短乏力、自汗、食少便溏的证状，继而出现心悸、健忘失眠、心悸为重、面色无华，舌淡无苔，脉虚弱无力。可定诊断为心悸(心脾气阴两虚)。其简单病机是：本病先脾气虚，逐渐脾阳不振，脾之运化功能失调，水谷之精微不足，血失生化。血不足则血不养心，导致心血亏，心阳浮越，阳主动而心悸。其舌、脉符合心脾两虚之证。

定法 即定治法。包括内治法 (汗、吐、下、和、温、清、消、补等)、外治法(贴、涂、敷等)。

定方 根据治法原则，拟定处方，或以古方为规矩，合今病而变通，或自拟处方。

定药 有方必有药。注意药物的毒性、炮制、畏反等。

定调 即调养。三分治七分调，嘱患者勿急、勿虑，戒七情，做到保精、裕气、养神。还可采用体育、气功等疗法调养及注意饮食调养等。

定防 即预防。不治已病治未病，可用药物预防，亦可用锻炼身体等方法预防疾病，另外，在治疗过程中要预防他变等等。(南征)