大量临床现象表明，股骨头坏死在塌陷前绝大多数不发生疼痛，一旦发生疼痛，往往提示股骨头内已经出现了断裂(不稳定)，甚至塌陷。对于塌陷后的疼痛原因如同股骨头内发生错位骨折似乎容易理解，而塌陷前发生疼痛的原因往往被认为是由于骨内高压所致，甚至认为骨内高压是引起股骨头坏死的主要原因。

通过钻孔减压确实使部分患者的疼痛得以缓解，又进一步佐证了这一认识，但却无法解释股骨头坏死患者的不痛期仅仅是在MRI诊断阶段的这一临床事实。

骨内高压不是导致股骨头坏死的原因，而是股骨头坏死发展到一定阶段的结果。疼痛往往是塌陷将要发生的信号，其原因是随着机体对坏死骨的修复，在死骨与活骨之间或死骨之间出现骨小梁断裂，进而在应力作用下波及软骨下骨板断裂。此时MRI表现为坏死骨远端片状骨髓水肿，CT表现为股骨头内骨折，与塌陷后疼痛原理是一样的。确立这样认识对于临床治疗具有重要意义，即对于有可能进一步塌陷的股骨头坏死，单纯钻孔减压不能改变病理进程，是治标不治本的方法，甚至可能加快塌陷的发生。

对无症状股骨头坏死(静息髋)的自然进程观察发现，坏死范围大并累及股骨头外侧是发生疼痛和塌陷的危险因素。而股骨头前外侧部分在塌陷的发生中也有重要作用。因此，对于坏死范围大并涉及股骨头前外侧的无症状ARCOII期股骨头坏死患者，塌陷的发生率很高，为潜在的塌陷者。此外，骨髓水肿是头内骨折、塌陷及疼痛相关的重要影像学表现。骨髓水肿的出现与疼痛及塌陷呈正相关，骨髓水肿越严重，疼痛程度越大，塌陷进展快;相反，骨髓水肿减轻，疼痛减轻，塌陷进展缓慢甚或不发生塌陷。因此，对于髋关节疼痛较重的坏死，X线片显示类似II期，须行MRI和CT检查，若出现骨髓水肿或头内骨折，提示股骨头内已经发生不稳定或塌陷。