临床医师怎样系统认知蛋白尿
2016-09-15
王小官

副主任医师黄冈市中医医院

临床上尿常规的监测是发现多种疾病的首要手段,其中蛋白尿的结果对肾脏、内分泌疾病其诊断价值更大。那么临床医师怎样系统认知蛋白尿,现予以系统介绍。

【尿液中蛋白质来源】

1、血液:正常时,分子量小于4万的血浆蛋白质,可以通过肾小球滤膜,但这些蛋白质绝大多数被肾小管重吸收,尤其是滤液中的小分子量蛋白,几乎全部被重吸收,只有极少量随尿液排出。

2、 肾小管细胞亦能分泌一些蛋白进入管液中;此外,下尿路亦能分泌一些蛋白,故正常尿中含有微量蛋白,其中白蛋白占40%,其余为小分子量免疫球蛋白、酶、肽类和激素等,24小时尿中蛋白超过150mg即称为蛋白尿。蛋白尿是肾脏疾病最常见的表现,持续性蛋白尿,尤其是持续性大量蛋白尿,是加重肾损害进展的独立危险因素。

【蛋白尿检查法】

1.尿蛋白定性检查

(1)浸试纸法:本法简便,但敏感性和特异性均校差,不能测出本-周蛋白,只能作为筛选试验。

(2)加热醋酸法:此法的结果敏感性和特异性均高,且操作简易。下述情况可呈假阳性:①尿标本内混有白带;②药物影响,X线造影剂、大量青霉素等。

(3)磺柳酸法:特异性不及前者,敏感性为0.02g/L其优点是简易,高度选择性较易发现本-周蛋白。假阳性反应的原因与(2)相同。

尿蛋白估计:

(±)则含0.1g/L

(+)为0.1~0.5g/L

(++)为0.5~2g/L

(+++)为2~5g/L

(++++)为>5g/L。上述几种方法,都是定性的,如尿过于稀释,有临床意义的蛋白尿可能检查不出来;反之,如果尿过度浓缩,正常数量的尿蛋白(正常成人每日排出尿蛋白量最多可达0.15g)亦可出现(十),在随便收集的尿标本中,如果为(+++)~(++++),依据该次尿标本的浓缩和稀释程度的不同,其每日尿蛋白量可为1~10g,为了准确诊断,必须作24小时尿蛋白定量。但检查晨尿时,只要晚饭后不要饮水太多,一般尿比重常>1.018,如果这种尿标本的尿蛋白定性试验多次为阴性,病人就不太可能有蛋白尿。用浓缩晨尿检查还有一个好处,可排除体位性蛋白尿。

2.尿蛋白定量试验

常用的是磺柳酸法。它的优点是简便,但如果尿蛋白太少,这种方法就不准确。此时就要采用双缩脲法。此种检查必须收集完全的24小时尿,为了保证尿是完全收集的,最好能测定肌酐的总值。成人肌酐总值一般是800~1500mg/d,如肌酐量末达到此数值,而病人又无恶液质或肾功能不好,就说明尿收集不完全。尿总量的多少,并不是尿收集完全与否的准确指标。有人提出收集一次尿作蛋白/肌酐比值,不但简便,而且较准确。一次尿的尿蛋白/肌肝比值测定,如≤100mg/g则为正常,肾病综合征程度蛋白尿为>200mg/g。留取24小时尿作尿蛋白定量试验有很重要的临床意义:①可以帮助肾脏病的诊断;②追踪病人,观察病人病情变化;③观察疗效,如肾病综合征使用激素治疗时,蛋白尿的减少,表示治疗有效。故尿蛋白定量测定,是非常重要的,不管对于诊断、观察和治疗均很有必要。

正常人尿蛋白为40~80mg/d,最多不超过150mg/d;在12岁以前,最高是75mg/d。

【诊断】

当尿中出现蛋白时,首先要确定是否为真性蛋白尿。当尿中混有大量血液、脓粘液等成分时,可以导致尿蛋白定性试验阳性,称为假性蛋白尿,一般并无肾脏本身的损害。当确定为真性蛋白尿时,应从以下几个方面考虑:

1.尿的动态变化

根据蛋白尿持续时间的长短,可分为暂时性(一过性)和持续性。一般来说,功能性蛋白尿往往为一过性的,即随着引起蛋白尿的诱因消除,蛋白尿可恢复正常。体位性蛋白尿在活动和直立时可有明显蛋白尿,在休息或平卧时尿蛋白恢复到正常水平。而当肾小球或肾小管有持续性损伤时,蛋白尿则往往为持续性的。

2.蛋白尿的量

大量蛋白尿(>3.5g/d):可以肯定病人有肾小球病变,且常是肾病综合征。

中等度蛋白尿(1.0~3.5g/d):多种肾脏病都可以这样,不过以肾小球疾病较常见。

轻度蛋白尿(<1.0g/d):则有下述可能①各种原因引起的间质性肾炎;②肾小动脉硬化性肾脏病;③功能性或体位性蛋白尿;④无症状性蛋白尿(旧称隐匿性肾炎);⑤急性肾炎的恢复期;⑥各种肾炎的缓解期;⑦晚期肾功能衰竭。

3.尿蛋白选择性

有大量蛋白尿的患者,应作蛋白尿选择性的测定。对推断肾球的病变程度,估计预后和选择用药,都有帮助。肾小球滤膜正常时,只允许分子量<4万的蛋白

通过,较大分子量的只能滤出少量,故具有高度的选择性。测定尿内蛋白质分子大小组成情况,就能显示滤过膜损害的程度,尿蛋白选择性的程度,可由尿蛋白选择性指数测知:

尿蛋白选择性指数(SPI)=(尿IgG/血IgG)/(尿转铁蛋白/血转铁蛋白)

IgG的分子量较大,为17万,转铁蛋白分子量较小,为9万。SPI<0.1,为高度选择性;0.1

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