(一)护理评估要点

1.评估患者既往有无高血压史(家族)、动脉硬化史、创伤等病史。

2.评估患者起病前有无明显的诱因，如精神刺激、过度劳累、酗酒、气候变换等。

3.评估患者起病后症状特点，如头痛、呕吐情况，有无偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍。

4.评估患者的神志、瞳孔、生命体征、肌力和感觉功能，自理能力、智力情况、营养状况。

5.评估患者及家属心理状态，有无焦虑、恐惧、绝望等心理。

(二)主要护理问题

1.疼痛 与颅内压增高引起的头痛有关。

2.清理呼吸道无效 与脑出血后意识障碍有关。

3.脑组织灌注异常 与颅内压增高有关。

4.有感染的危险 与长期卧床致坠积性肺炎和泌尿系感染有关。

5.有废用综合征的危险 与优势半球侧出血引起的肢体功能障碍有关。

6.潜在并发症 脑疝、上消化道出血、癫痫、皮肤完整性受损等。

(三)护理

1.术前护理

①观察神志、瞳孔的变化，若瞳孔出现不等大，神志变差，需立即汇报医生，做好手术准备。

②监测生命体征变化，观察患者有无血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则的表现。

③术前绝对卧床休息，烦躁病人加床栏，适当约束，必要时给与镇静药物防止血压升高引起的出血增加。

④术前做好呼吸道护理和皮肤护理，防止误吸及肺部感染，同时要做好心理护理。

2.术后护理

①及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。气管切开或器官插管者，应随时清除气道中的痰液，充分湿化气道，防止误吸。

②观察生命体征、意识状况、瞳孔、肢体活动等情况，严格控制血压，避免血压过高，波动过大，引起再出血。

③给予高蛋白高维生素清淡饮食，做好口腔护理、皮肤护理和大小便护理。定时更换体位和保持床单位整洁。

④密切观察体温变化，有中枢性高热患者采取以物理降温为主的措施，如大动脉冷敷，酒精擦浴等。

⑤有偏瘫者，待病情稳定后指导患者进行肢体功能锻炼，防止肌肉萎缩。

⑥心理护理 给予适当的心理支持，指导患者如何配合治疗，鼓励患者树立战胜疾病的信心。

(四)并发症的观察和护理

1.脑疝 患者剧烈头痛频繁呕吐，以喷射状多见躁动不安意识障碍加重双侧瞳孔不等大，血压急骤升高，脉搏渐弱减慢，颈部强硬，呼吸不规则等。护理：应严密观察病人有无上述表现，一旦出现应立即报告医生，遵医嘱快速输入脱水剂。在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，必要时给予负压抽吸痰液。将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸。呼吸无规则者，不宜频繁更换体位。

2.中枢性高热 是由下丘脑、脑干及上颈髓病变或损害，体温调节中枢受损而导致的发热，表现为体温骤升，持续数小时、数日，高达40-41℃，躯干温度高，肢体温度次之，全身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉。护理：一般以物理降温为主，主要降温方法有：①冷敷降温;②温水(酒精)擦浴;③头戴冰帽，防止患者后颈部、双耳外侧直接接触冰块引起的冻伤。注意心率变化，有无心房纤颤、心室纤颤与房室传导阻滞的发生。④冰盐水灌肠，灌肠时注意灌入速度不宜过快，一般以每分钟15-20ml为宜。⑤静脉低温输液疗法：体温高于39 ℃的患者，可给予静脉输注低温液体。若收缩压低于100 mmHg或者体温降至37.5 ℃以下时，应停止冰水输液。

3.上消化道出血 消化道出血为本病的严重并发症，临床上称为应激性溃疡出血，其发生与下丘脑及延髓迷走神经的损伤有关，同时也与长期大剂量使用皮质激素有关。多发生于术后2-14d内,表现为解黑便、胃内抽出咖啡色胃液，同时有血压下降、脉搏增快。护理：通过对胃液的观察，了解消化道是否有出血及评估出血量。胃管鼻饲病人，注意回抽胃液，若胃液的颜色为咖啡色、血性或出现黑便，遵医嘱禁食，行胃肠减压，遵医嘱给予保护胃粘膜和止血的药物。出血时,鼻饲云南白药1-2g，每4h 1次，出血凶猛者，可先将保险子灌入。严重时遵医嘱用去甲肾上腺素1mg加冰生理盐水500-1000mL洗胃,并全身使用止血药,必要时补充新鲜血液。

4.肺部感染 脑出血造成机体免疫力下降，呼吸道粘膜清除能力下降，咳嗽反射减弱，分泌物潴留，导致肺部感染容易发生。护理：①未作气管切开病人，体位除头部抬高15-30°外，病人一般要取侧卧位，以利呼吸道分泌物的排出，防止呕吐物误吸而引起吸入性肺炎或窒息，定时翻身拍背，合理使用抗生素。②气管切开病人，注意无菌操作，病室内每日紫外线消毒2次。痰液过于粘稠不易咳出时，给予气管滴液加以稀释或给予雾化吸入，在每次吸痰前还可以用此滴液1-3ml作气管冲洗，滴入片刻后立即吸痰，避免误吸，经常改变体位，翻身并结合拍背。

5.癫痫 脑出血造成的癫痫是属于继发性的癫痫，是由于脑部出血引起的，如不能得到有效控制会越来越严重。护理：密切观察生命体征、意识、瞳孔及神经系统体征的变化，若患者出现头痛加剧、头昏、惊恐、幻觉、局部肢体感觉障碍、抽搐、烦躁不安等，应立即体征医生，及时治疗预防癫痫的发作。对癫痫大发作者，应立即取平卧位，头偏向一侧，迅速解开衣领、腰带、去下义齿，放开口器于上、下臼齿间，防止舌咬伤，必要时适当约束大关节处，不可强行按压肢体，专人守护。同时通知医生，遵医嘱静脉推注安定10-20mg，速度不超过每分钟2mg，有复发者可在半小时后重复注射，待神志清楚后遵医嘱口服抗癫痫药物。

6.废用综合征 脑出血所致的肢体运动障碍最常见的是病变对侧肢体的中枢性偏瘫。护理：对病人全身情况细致准确评估，注意沟通技巧，减轻焦虑。饮食上给予助消化，增进食欲治疗。保持室内清洁，清洁口腔，取适合吞咽的半卧位。出院后家属应继续协助进行维持性训练，如每日练习翻身和坐位，床下活动。注意肢体力量锻炼，循序渐进，如上肢可以先锻炼抓捏核桃等体积较大的东西;有一定基础后再练习写字、画画或者抓捏黄豆等小东西。下肢锻炼先练习站立，锻炼腿部力量，逐渐在他人搀扶下行走，最后借助拐杖或支架独立行走。并对居室环境进行适当改造，如去除门槛，台阶改为坡道式，厕所加装扶手等，更好适合患者生活，同时应积极控制血压，避免情绪波动引起再次出血。