双相情感障碍患者入院首次病程记录

患者孟某，女，23岁，河北省籍，主因：“精神、行为异常13年”于2012-09-24代诉入院。

病程描述：患者1999年无明显诱因感觉胸闷，肠道不适，长叹气后感觉舒服，在XX医院诊断为“植物神经功能紊乱”，用谷维素等效果不明显。2004年感胸闷加重，吃饭时不停模仿周围人咳嗽。2005年注意力不集中，学不进去，发呆，不爱出门，和其母吵架。2007年发现行为异常，拔邻居家气门芯，偷花盆等，在XX医院住院治疗，诊断为“精神分裂症（未定型）”，用“奥氮平”3个月好转，出院后拒绝服药。

2008年复发后在XX医院住院治疗，效果不好。后在XX医院诊断为“双相情感障碍”，用“碳酸锂”、“丙戊酸钠”、“利培酮”后效果可，但后来患者坚决减药症状又复发。先后住院6次诊断由精神分裂症（未定型）转为双相情感障碍。

近来主要症状为要东西，家人不给时表现为砸东西，骂人，打父母．不停要父母保证发誓会爱自己，话多，脾气暴躁，喜欢夸大自己，喜装扮要钱，喜欢交男朋友。现口服“西酞普兰”、“思瑞康”、“德巴金”各2片／日，“坦度螺酮胶囊”6粒／日：为求进一步诊治，遂来我院，以“双相情感障碍”之诊断收住。自发病以来，食纳、睡眠可，大小便无异常。

初步诊断：双相情感障碍

诊断依据：1、病程标准：精神、行为异常13年；2、症状学标准：意识清楚，接触尚可，定向力无异常。无明显思维障碍，有注意障碍，言语内容未见明显牵连观念。无幻觉及妄想。一般智力检查基本正常。无情感淡漠，对家人的礼貌程度下降。情绪急躁、不稳、易激惹，焦虑、猜疑，无明显抑郁、恐惧及强迫表现。无意志减退，个人兴趣少，生活较懒散，不做家务，不能工作，个人卫生状况尚可。入院后检查治疗尚能配合，对疾病有一定自知力，但认为自己没有必要住院。3、严重程度标准：入院后检查治疗尚能配合，对疾病有一定自知力，但认为自己没有必要住院。4、排除标准：无脑疾病及精神活性物质滥用、中毒等证据。结合该患者病史及临床表现较符合双相情感障碍。

鉴别诊断：器质性精神障碍：患者没有上感、发热表现，意识始终清楚，既往无相关躯体或中枢神经系统疾患，不考虑本病可能。

诊疗计划：完善1、血、尿、粪常规；2、肝功、肾功、电解质、血糖；3、心电图、胸片；4、PANSS、MMSE、BPRS等量表评测等检查；5、拟行手术治疗。

术者王学廉主任医师术前查房记录

患者无明显躁狂发作，食纳、大小便无明显异常。生命体征平稳：无发热。查体：神志清楚。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。心肺腹检查未见明显异常。四肢肌力、肌容积、肌张力正常。

王学廉主任医师查房示：患者青年女性，诊断双相情感障碍，且患者症状严重，具有手术适应症，术前常规检查无明显手术禁忌，拟于今日在全麻下行立体定向脑内多靶点射频毁损术，继续术前准备。遵嘱执行。

双相情感障碍患者行手术当日记录术者：王学廉主任医师

患者今日在全麻下行立体定向脑内多靶点射频毁损术。全麻成功后，常规画线、消毒，局部头皮浸润麻醉，安放头部定位器顺利。MRI3.0下行头部靶点解剖学定位，颅内结构清晰。定位完毕后送入手术室，仰卧位。常规消毒、铺单。双侧额顶部距眉心12cm中线旁开3.5cm纵行切开头皮4厘米，乳突牵开器牵开头皮，颅骨钻孔，骨缘涂布骨蜡。星状切开硬膜，电灼皮层，彻底止血。

安放立体定向定位装置，根据术前定位确定的手术靶点为双侧伏隔核、杏仁核及内囊前肢，置入射频电极治疗。治疗完成后，取出电极。双氧水及生理盐水反复冲洗后，确认无活动性出血，止血棉封闭骨孔。分层缝合帽状腱膜、头皮并包扎。术中出血不多，生命体征平稳。

王学廉主任医师指示：术后给予预防感染、止血、营养支持及对症支持治疗，严密观察病情变化。

双相情感障碍患者术后的康复情况记录

术后笫一天，患者意识清楚，精神可，进少量流食，尿管已拔，小便正常，无头痛、恶心，呕吐等不适主诉。查体见生命体征平稳，肢体运动、感觉无明显异常。伴有言语较多。无明显大小便失禁等症状。患者有不自主抓摸动作，将头部敷料抓掉，给予伤口换药后无菌敷料包扎，伤口无明显渗出。复查头颅CT示颅内无明显出血。

王学廉主任医师查房后指示：患者术后病情稳定，停心电监护及吸氧，继续给予抗炎、止血、补液等对症支持治疗。密观病情。遵嘱执行。

术后第二天，患者生命体征平稳，精神可，进流食，无头痛、恶心、呕吐等不适主诉。体温最高38.5℃，给予物理降温后降至38℃。

王学廉主任医师查房后指示：患者术后发热，考虑伏隔核周围水肿所致中枢性发热，给予适量脱水治疗。严密观察病情变化。遵嘱执行。

术后第三天，患者意识清楚，精神可，食纳夜休可，小便正常，未诉明显不适。查体见生命体征平稳，肢体运动、感觉无明显异常。体温37℃。头部敷料干燥无渗出。

王学廉主任医师查房后指示：患者术后病情稳定，继续给予抗炎、止血、补液等对症支持治疗。密切观察病情。遵嘱执行。

双相情感障碍患者出院时的情况记录

患者意识清楚，精神可，食纳夜休可，大小便正常。体温正常。查体见生命体钲平稳，肢体运动、感觉无明显异常。测试理解力、记忆力、智能无异常。头部伤口已拆线，I／甲愈合。

王学廉主任医师查房后指示：患者病情平稳，目前体温正常，精神症状控制良好，可以出院。嘱出院后注意休息，加强营养，按时口服抗精神病药物。不适随诊。遵嘱执行。

【术式解读】第四军医大学唐都医院首次提出了“3＋X”全息导航技术治疗难治性精神类疾病。“3＋x”是针对情绪、情感调节中枢－边缘系统而言的，“3”代表三个经典的精神外科手术靶点，即：扣带回、内囊前肢、杏仁核，它们是情绪、情感调节环路中最重要的三个节点，基于亚核团理论、精神病发病机制中的递质调控学说、受体功能亢进学说，以及以往的临床实践，选择性地部分毁损阻断，能有效控制症状；“X”代表根据患者核心症状，再选择其它相应靶点，补充毁损阻断，以达到最佳疗效。至今已有数千名接受“3＋X”全息导航技术治疗精神类疾病的患者，复发率低于5%。