甲型血友病(hemophilia A)为X染色体伴性隐性遗传病，男性发病，女性为携带者，在合并外伤需手术时, 必须补充适量的血浆、冷沉淀，否则会因术中、术后的出血而导致患者发生失血性休克、伤口难愈、长期慢性出血、感染等并发症。慢性溃疡在临床治疗难度大，其形成原因主要包括创面局部水肿、血运差、肉芽老化、细菌耐药以及植皮手术方式选择不当等[1]。清创植皮手术是慢性溃疡创面的有效治疗手段，但是血友病患者术中、术后出血是治疗的难点。关于血友病患者合并慢性溃疡创面的植皮手术治疗目前尚未见相关报道，我科成功为一例血友病患者实施清创植皮手术，术后创面痊愈出院。

1. 病例特点 患者男性，59岁，平素体质较差，确诊“甲型血友病”55年，曾多次输注“凝血因子Ⅷ”治疗。本次因“右下肢溃疡近8年，加重伴感染2周”入院。缘于8年前蚊虫叮咬右下肢后出现红斑，大小约米粒状，不高出皮肤，局部稍痒，因抓挠致红肿及渗出等，曾到多家医院治疗，效果欠佳，红斑区域间断破溃流液，创面经久不愈。入院前2周余，创面渗出明显增多，呈暗红色，伴有明显异味。入院查体：体温36℃ 脉搏67次/分 呼吸15次/分 血压154/70 mmHg。创面分布于右下肢内踝上部，面积约7cm×7cm，低于周围正常皮肤表面约1cm，可见暗红色水肿肉芽组织，部分肉芽苍白色，未见皮岛，渗出，渗液多、清亮淡黄色，有较多分泌物;创面中央为苍白色组织，缺少肉芽覆盖，创周灰白色高于正常皮肤表面约0.5 cm，向周围正常皮肤浸渍、水肿等，右小腿皮肤色素沉着，创周皮肤呈暗黑色，并有皮屑脱落)。

2. 治疗过程及方法 患者入院后监测凝血因子Ⅷ、凝血四项，行创面换药、负压吸引等措施保持创面清洁干燥，及时清除分泌物，改善创基条件。术前给予重组FⅧ及冷沉淀等补充凝血因子调整APTT至正常，Ⅷ因子活度在60%以上，术前、术中、术后监测APTT及血浆FⅧ水平。根据其FⅧ水平给予重组FⅧ(生产厂家：拜科奇公司，250U/支，批号：27N22K2)，输入剂量按下列公式计算：

FⅧ用量（IU）＝

体质量（kg）×[输后需达到的FⅧ水平(%)－输前测得的FⅧ水平(%) ]

2%/IU/kg

术前6 h经及时输注血浆200 ml、冷沉淀10 U、凝血因子Ⅷ 1000U等治疗。在术前准备充分后采用局麻下行右下肢溃疡创面清创植皮术。手术切去溃疡边缘约0.5 cm的皮肤组织及创底不健康肉芽组织，手术后病理检查为慢性溃疡，在左大腿外侧取中厚皮片，间断缝合于创面，术区打包缝合固定。术程顺利，术中出血约10 ml。术后第1天输注凝血因子Ⅷ5次;第2天输注凝血因子Ⅷ6次;第3天输注凝血因子Ⅷ4次;第4天输注凝血因子Ⅷ3次;每次均为250 U，尽量维持凝血因子Ⅷ血浆活性水平大于30%、APTT低于40s。术后第5天停止输入凝血因子Ⅷ，凝血因子Ⅷ血浆活性和APTT逐步回归治疗前水平。手术后同时积极给予预防感染、防止血肿形成等对症治疗。术后3天见皮片转红，术后第22天植皮区及供皮区创面全部愈合，皮片生长良好，拆线后出院。出院后1个月随访，患者十分满意。

3. 讨论

甲型血友病最直接的治疗方法是直接补充FⅧ浓缩剂或重组FⅧ。新鲜全血、血浆或新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物等血制品中也含有FⅧ，在FⅧ浓缩剂不足时可配合应用[2]。甲型血友病患者围手术期应保持FⅧ水平在50%以上，伤口拆线时间可适当延长至3周，拆线前应每天适当补充凝血因子[3]。应用血浆或全血时应注意避免过量，否则会导致循环负荷过重和肺水肿，因此最好输注血浆冷沉淀及多种凝血因子的浓缩制剂[4]。长期输入FⅧ会在体内产生FⅧ抑制物，干扰有效的替代治疗，使替代治疗的效果逐渐变差[5]，因此应在术前短时间内提高FⅧ水平后尽早进行手术。本例患者在手术后第1天的FⅧ水平维持在50%以上。FⅧ的半衰期为8～12h，要维持止血效果，至少每12h输注1次，发热和感染可以加快FⅧ在体内的代谢速度，须适当增加输注剂量、缩短输注间隔时间。血友病的替代治疗也可引起严重的并发症，但目前重组Ⅷ因子的应用大大增加了使用的安全性[6，7]。凝血因子及血浆制品不仅价格昂贵且不能长期保存，术前应做好充分估计与准备。总之对甲型血友病患者，术前补充足够凝血因子，达到凝血因子活性要求后应尽早手术;手术应力求简单有效，术中应注意微创操作，仔细止血，严密缝合，术后应用弹力绷带包扎，继续补充凝血因子2～3周可取得良好临床效果。本病例通过细致的FⅧ水平和APTT动态观察，结合创面植皮手术的具体情况，在术后仅补充4天的FⅧ同样取得良好临床效果。因此充分的术前准备，术中简单有效微创操作，术后严密仔细观察是手术成功的关键，需要引起足够重视。