俗话说“条条大路通罗马”，四通八达给出行带来的便利不言而喻。然而，如果心脏中出现四通八达的异常电传导通路(旁道)，却只会损害患者健康，甚至产生威胁患者生命的恶性心律失常。临床上，这类心律失常被称为预激综合征，是因为在正常房室传导通路(希氏束)基础上多了异常旁道造成的。绝大部分预激患者存在一条旁道，仅极少数患者存在多条旁道。多旁道的存在，易造成术后复发，并对术者的术中判断及操作技巧带来极大挑战。
近期，我们在一位患者身上“遭遇”了史上最多的显性预激旁道。所幸，凭借丰富的手术经验及娴熟的手术技巧，在整个团队的默契配合下，成功地将这史上最多的显性预激旁道通过射频消融逐一消除，才有了以下这则故事。
细致而准确的术前判断
2014年初，53岁的老顾出差在外，因情绪激动突发心慌伴有晕厥前兆在当地医院就诊，经检查后发现房颤合并预激前传导致非常严重的多形性室性心动过速(近似于室颤)，当时药物治疗未能成功转复正常心律，最后通过紧急电复律才将心跳恢复为正常的窦性心律，从而将老顾从鬼门关上拉了回来。经此“大难”之后，老顾经坊间推荐及多方探寻后终于找到并选定上海交通大学附属第一人民医院心内科教授团队为其进行治疗。
我们在手术前常规检查中看到了老顾的普通心电图(图1)，当时考虑可能存在多条旁道，导致老顾在上次突发房颤时出现如此快速的心跳。换言之，因为存在多条旁道，房颤时心房里紊乱的电活动通过不同旁道下传到心室而引起心室跳动异常快速而不规律。考虑到部分预激合并房颤的患者，在处理预激之后不会复发房颤，因此建议老顾先进行预激旁道的消融，即使以后发生房颤也不会再次出现严重的晕厥或晕厥前兆表现。
图1 术前心电图提示存在多条旁道
复杂但流畅的手术过程
如何在预激手术时判定旁道位置?通俗地说，术者一般将三尖瓣环当成一个圆形的解剖结构，并且按照时钟的时针方向将其分为12个位点，分别为1~12点钟，依次将旁道位置定位在三尖瓣环上，而心脏关键的正常传导通路(希氏束)就位于1点钟的位置。
手术前老顾的体表心电图和腔内心电图提示旁道定位于三尖瓣环8点钟。在放电消融不久之后，老顾的预激心电图发生改变，说明第1条旁道已经消失，并进一步证实术前多条旁道的推测。刘主任果断地重新进行标测，在6点钟位置找到了老顾的第2条旁道。消融之后心电图再次发生改变，说明第2条旁道也已经成功消融，而且还存在其他旁道。
第3条旁道被证实存在于4点钟位置，然而此时考验术者经验及操作技巧的难题出现了——采用普通消融大头在4点钟位置反复放电数次都未能消除这条旁道，提示此处可能存在局部解剖异常而造成消融效果不佳。因此我们进行了造影，证实在第3条旁道附近存在一个小憩室(即心脏里有一个凹陷)，这类憩室往往限制了射频能量的发放而影响手术效果且术后极易复发。此外，若对这种解剖认识不足的话，容易造成心脏穿孔而导致严重并发症。于是我们采用了冷盐水灌注消融导管，终于在2次放电之后，老顾的心电图再次发生改变，但是仍然存在预激表现。
于是，在确认第3条旁道已经被消除之后，再次在2点钟的位置找到了老顾的第4条旁道。这个位置的旁道靠近心脏非常关键的正常传导通路(希氏束)，若操作不慎，极易损伤正常的传导通路而造成严重后果，对于术者的操作技巧又是一大考验。当然，这种旁道对于技巧异常娴熟的刘主任来说只是“小菜一碟”，仅仅1次放电之后老顾的预激就完全消失了，终于出现了久违的正常窦性心律的心电图表现。
此时，我们已经通过射频消融去除了4条显性旁道，它们非常有规律地分布在2、4、6、8点钟的位置。在观察等待期间，刘教授和整个团队开玩笑说，这是他从事电生理这么多年来见到数量最多的旁道了，而且分布很有规律，要是再多1个旁道就更齐全了。话音刚落不久，在应用药物激发观察期间，第5条旁道“不负众望”地出现了，而且位于10点钟位置。在该位置放电消融之后，老顾的预激完全消失并且维持稳定的窦性心律，即使在使用药物激发后仍得以维持正常的窦性心律。这一点也提示了术后观察及诱发的重要性。
整个手术过程看似曲折复杂，实则行云流水、非常顺利，仅持续了2.5个小时左右，其中包括观察所耗费的40余分钟。经刘少稳教授“妙手回春”后，老顾终于摆脱了预激的困扰，术后多次随访心电图未再出现预激表现(图2)，同时也未发生房颤等心律失常。
图2 术后心电图未见预激表现
术后总结及查证：“史上最多”名至实归
手术后我们总结了一下，老顾一共存在5条显性预激旁道，而且比较有规律的分布在三尖瓣环的2、4、6、8、10点钟的位置，我们将老顾的旁道位置用三维标测系统整理好之后的分布图如图3中红色点及绿色点所示。
图3 三维标测系统整理后的旁道位置分布图，黄点代表希氏束位置。
图4 各旁道消融时候大头导管的影像位置，右下图为房室正常传导通路(His)的位置。
之后，我们对相关文献进行检索查阅，发现既往报道中的患者最多是存在4条旁道，而老顾的5条显性旁道则是目前最多数量显性预激旁道共存于一位患者。因此，我们将老顾的故事整理成专业文章，目前已被心电生理界专业期刊Journal of Cardiovascular Electrophysiology接收，并已在线发表，从侧面反映了该病例的罕见性和复杂性，也是对我们团队出色工作的一种认可。
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