微创战“麻脸”——三叉神经鞘瘤手术切除

患者，男，66岁。

主诉：右面部麻木2年。

术前影像(头颅增强MRI)：右海绵窦旁及岩骨尖区占位，边界清晰，混杂信号，明显不均一强化，挤压桥脑。

术前诊断：右海绵窦旁及岩骨尖区肿瘤，三叉神经鞘瘤可能性大。

手术方式：颞下经岩骨入路肿瘤切除

术中情况：释放脑脊液，抬颞，见中颅窝底近中线部硬膜颜色红，切透增厚的颅底硬膜见肿瘤组织，供血丰富，质韧。电凝瘤体表面血管，缩小瘤体体积；辅用电刀和CUSA，分快切除瘤体，小部分为褐黄色液腔。扩大切开至邻近小脑幕缘，见瘤体深部与三叉神经联系紧密，全切瘤体后滑车、动眼、外展以及三叉神经和面听神经清楚可见。

术后病理：三叉神经鞘瘤

术后影像复查（头颅CT）：瘤体全切。

术后情况：出院时恢复良好，轻度外展神经受限，面部麻木明显减轻。

分析

三叉神经鞘瘤(trigeminal schwannoma)，良性，与听神经瘤均属于神经鞘瘤，但后者发病率更高。三叉神经鞘瘤多起源于三叉神经根部，为三叉神经鞘(雪旺氏细胞)发展而来，逐渐增长，多引起肿瘤侧颜面部感觉减退(麻木)，少数也有疼痛发病但晚期麻木者，瘤体逐渐长大，向鞍旁海绵窦发展，引起眼球运动障碍，也可延至上斜坡挤压脑干引起对侧肢体长束损伤征症(痉挛性瘫痪)，还可骑跨岩尖，甚至向后颅窝发展造成听神经受累，表现为耳鸣或听力减退。手术难度大，因为瘤体位于近脑中线区域，周边有脑干、三叉神经分支、动眼神经、滑车神经、外展神经、面神经、听神经，以及基底动脉和其分支小脑上动脉与大脑后动脉等重要结构，在分流显露切除瘤体过程中，一旦损伤后果严重甚至危险。本例采取颞下经岩骨入路(Kawasa入路)，在显微镜下微创操作，结合电刀、CUSA等辅助设备，分块切除肿瘤，周边神经血管结构显露保护良好。对于骑跨岩尖累及中后颅窝甚至上斜坡者，也可联合乙状窦后入路切除瘤体。三叉神经鞘瘤，有复发可能，对于残留肿瘤根基，可做立体定向放射治疗(伽马刀照射)。由于瘤体长期压迫，三叉神经受损严重，尽管手术全切肿瘤，术后仍难于恢复患者面部正常感觉状态;通过轻微手术操作，如能做到对周边正常神经、血管及脑组织无多大骚扰，没有造成新的神经功能障碍就已经是难得的期盼了。可谓“微创战麻脸，揪心在术中”。