胃痛(慢性浅表性胃炎)

张某，女 54岁。20011年3月1日初诊。

患者胃脘疼痛20余年，曾于2011年1月查胃镜示：慢性浅表性胃炎。于当地医院诊治，间断服用快胃片，效果不佳。7天前，因动怒加之饮食不当而出现胃脘疼痛加重，疼痛无明显规律，并伴有胃脘胀满、嗳气、口干、口苦。舌暗红，苔黄腻，脉弦细滑。中医诊断为胃痛，证属脾胃湿热，肝气犯胃。治宜化湿清热，理气和胃。处方：

当归 白芍 甘草 柴胡 黄芩 广木香 青陈皮各 元胡 石菖蒲 郁金 苏叶 黄连 清夏 瓜蒌 枳实 莱菔子 日一剂，水煎分服。

2011年3月8日二诊。服上方7剂后，患者胃脘疼痛明显减轻，偶有胃胀及口苦、口干。食欲较前明显增强。舌暗红，苔薄黄腻，脉弦细。上方减清夏、瓜蒌。

2011年3月15日三诊。服上方后，患者近2日胃脘已无疼痛;胃胀、口干、口苦已消失，食欲基本正常。唯近几日因琐事所扰，夜寐欠安。舌暗，苔略腻，脉弦细。于上方加合欢花15g，夜交藤20g。

2011年3月22日四诊。患者服上方后，无胃痛，无口干、口苦。食欲正常，夜寐已安。舌暗，苔薄白，脉略弦。上方减合欢花，夜交藤。后随访未见复发。

按：胃脘疼痛病位在胃，且与肝脾密切相关，每因情志失调，饮食不当而使病情加重。临症强调脾胃分治，从叶天士脾胃分治学说。《临症指南医案》有“脾喜刚燥，胃喜柔润”;“脾宜升则健，胃宜降则和”;“太阴湿土，得阳始运，阴阳燥土，得阴自安”。故治疗时每多用疏肝理气，凉润通降之品。诸如柴胡、枳实、川朴、广木香、青陈皮、石菖蒲、郁金、元胡等。本案以胃痛为主，且痛势较急，故又合芍药甘草汤，以缓急止痛。口干、口苦乃因肝胆湿热循经上扰于口，正如《内经》云：“肝气热则胆泄口苦”，《灵枢·四时气》云：“邪在胆，逆在胃”。故用柴胡、黄芩、苏叶、黄连清泄肝胆湿热。本案脉有滑象，痛在心下，正合张仲景《伤寒论》之小陷胸汤证。故用黄连、清夏、瓜蒌。莱菔子，内金，乃取其消食健胃之功.二诊患者胃脘疼痛大减，脉无滑象，故减清夏，瓜蒌.三诊患者因琐事致情致失畅，夜寐难安，故加用合欢花、夜交藤解郁安神。