胆汁反流性胃炎(伴糜烂)案(郭喜军主诊)

古某某，男，33岁，司机，河北省元氏县槐阳镇人，主胃脘部胀满伴隐痛，嗳气一年余就诊。胃脘部胀满，隐痛不适，嗳气，舌质暗，苔黄腻，脉沉弦。在我院查电子胃镜结果示：胆汁反流性胃炎伴糜烂，病理结果提示中度肠上皮化生。西医诊断为胆汁反流性胃炎伴糜烂。本病多由于饮食不慎，情志失调所致，日久则易致肝郁气滞，肝气犯脾导致脾胃升降失常，胃气上逆，本病病机较为复杂，病情较顽固，治疗时应祛邪扶正并用，疏肝理气、和胃降逆是治疗总则。故借用小柴胡汤加味治疗，和解少阳，通条脏腑。

古某某，男，33岁。

初诊(2009年5月17日)：患者诉间断性胃脘隐痛一年，在当地医院给予中药口服治疗效果不显，现自觉胃脘部疼痛不适，有时胀满堵闷，餐后加重，嗳气次数较多，口干口苦明显伴两胁胀痛，在我院经电子胃镜检查结果示：胆汁反流性胃炎伴糜烂;病理结果提示有中度肠上皮化生。纳差，大便质稀，一日一次，舌质暗，苔黄腻，脉沉弦。拟用小柴胡汤加味治疗。

处方：

柴 胡 黄芩石菖蒲 郁金 苏 叶 黄连 淸 夏 枳 实 川 朴 广木香 青陈皮 千里香 隔山消 白寇仁 砂 仁 水红花子 焦三仙 大腹皮 莱菔子 内 金

给予7剂口服，水煎服，早晚分两次服用。

二诊(2009年5月23日)：患者诉胃脘部胀满较前减轻仍自觉堵闷，嗳气次数减少，仍口干口苦，此乃肝气郁结稍减，脾胃仍有气机阻滞，可适当加些理气及化湿解毒药。于上方去隔山消，加八月札12g，白英12g，红景天12g，继服7剂。

三诊(2009年5月30日)：患者诉胃脘胀满大减，食欲较前增加，嗳气减少，口干口苦较前减少，此乃肝气郁结减轻，脾胃升降功能恢复，运化动能增强，在此基础上加养胃阴之药以顾护胃阴。于上方去水红花子，加百合15g，乌药9g，继服7剂。

四诊(2009年6月6日)：患者诉胃脘部轻微不适，嗳气明显减少，仍大便不成形，质稀，日一次，小腹部无不适，纳可，夜寐可，舌质红，苔薄白，脉沉。根据症状随证加减。于上方加秦皮15g，地榆15g，飞扬草12g，凤尾草12g，叶下珠12g，云苓20g，白术6g，继服7剂。

五诊(2009年6月13日)：患者诉胃脘部仍自觉轻微不适，嗳气基本消失，大便不成形较前好转，仍质稀，现1-2次每日，小腹部无不适，两天前外出因下雨受寒，出现后背部疼痛不适，活动后出现酸痛感，纳可，夜寐欠安，苔薄白，脉沉紧。于上方加羌独活各15g，鸡血藤12g，继服7剂。中成药给予口服洁白丸、复方嗜酸乳杆菌片。

六诊(2009年6月20日)：患者诉胃脘部无明显不适感，但大便仍不成形，质稀，1—2次每日，小腹部无不适，余未见明显异常。上方加诃子12g，石榴皮12g，继服15剂。后患者复查电子胃镜结果示：慢性浅表性胃炎。

按：胆汁反流性胃炎在中医学中多属胃脘痛范畴。“胃脘痛”之名最早记载于《内经》，《灵枢 邪气脏腑病形》指出：“胃病者，腹瞋胀，胃脘当心而痛。”并首先提出胃痛的发生与肝脾有关。本病例中由于肝失疏泄，横逆犯胃，脾失健运，胃气阻滞，均致胃失和降，而发胃痛。《医学真传心腹痛》中指出了要从辨证去理解和运用“通则不痛”之法。书中曰：“夫通者不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也;下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也。”胃病初起在气，气滞日久影响血络通畅，以致血瘀胃络。方中以小柴胡汤为主方加减治疗，和解少阳，宣通气机，并配伍行气活血化瘀之品，使气得降，於则通。