57例下咽癌综合治疗分析

王军1，陈炳强1 ，杜佳2

(1.河南平顶山平煤医疗集团总医院耳鼻咽喉头颈外科 河南 平顶山 467001 2. 河南煤炭卫生学校 河南 平顶山 467013)

摘要： 目的 评价下咽癌不同治疗方法的疗效 方法 回顾性分析2002年9月～2008年12月平煤医疗集团总医院耳鼻咽喉-头颈外科住院治疗的57例下咽癌患者，其中术前放疗加手术者17例，手术加术后放疗者27例，单纯放疗者13例;手术的44例中，按手术方式分为梨状窝手术7例，下咽后壁手术6例，单纯环后手术3例，下咽侧壁手术6例，下咽并喉部分切除8例(梨状窝并杓会厌襞切除术2例，梨状窝并半喉切除术6例)，喉全切14例。结果 术前放疗加手术者5年生存率43.11%, 术后加放疗者45.72%，单纯放射治疗者20.33%。结论 术前或术后加放疗的疗效无明显差异，手术加放射治疗疗效优于单纯放射治疗。

关键词： 下咽癌;手术;放射治疗;生存率

Combined Treatment Nanlysis of 57 cases of Laryngopharynx Carcinoma

Wang jun, Chen bingqiang, Du jia

(Department of Otorhinolaryngology, Affiliated Hospital of Pingdingshan Mine Company, Henan Pingdingshan, 467001，China)

Abstract: -ive To evaluate the efficacy of different treatment of laryngopharynx carinoma. Metheds 57 cases of laryngopharynx carcinoma which were treated in our hospital from September 2002 to December 2008 were analysised, 17 cases of them were treated by preoperative radiotherapy and surgery(A group), 27 cases of them were treated by surgery and postoperative radiotherapy(B group), 13 cases of them were treated by alone radiotherapy(C group). Of 44 operstive cases, 7 patients received pirifomectomy, 6 patients received reteal larngopharynx surgery, 3 patients received reteal cricoid cartilage surgery, 6 patients received parietal larngopharynx surgery, 8 patients received laryngopharynx plus partial laryngectomy,14 patients received total laryngectomy plus laryngopharynx surgery. Results The over-rall 5-year survival rate were 43.11% in A group, 45.72% in B group, 20.33% in C group. Conclution The effect of surgery plus radiotherapy was better than the alone radiotherapy’s.

Key words: laryngopharynx carcinoma; surgery; radiotherapy; survival rate

下咽位置解剖隐蔽，该位置肿瘤恶性度高，发现时往往已是肿瘤中晚期。下咽与喉、口咽、食管相邻，肿瘤常导致喉功能的丧失，随着功能性外科技术的进展，保留喉功能的治疗日益增多，对于T1~T2的早期病变大多可获得较好的治愈率和喉功能的保留，而对于T3~T4病变，则以手术和放射治疗相结合的综合治疗。为了评价下咽癌的不同治疗方式的效果，回顾分析平煤医疗集团总医院近6年来收治的下咽癌患者资料。

1. 资料与方法

1.1一般资料

选取2002年9月～2008年12月平煤医疗集团总医院耳鼻咽喉-头颈外科收治的下咽癌57例。其中男47例，女10例;年龄41～74岁，平均56.7 岁。按发病部位分：单纯梨状窝癌8例，下咽后壁癌9例，环后癌6例，下咽侧壁癌7例，下咽癌合并喉侵犯者27例;按2002年国际抗癌联盟(International Union against Cancer)标准，T1(肿瘤最大径2cm, 但4cm，或伴有半喉固定)者14例，T4(肿瘤累及甲状软骨/环状软骨、舌骨、甲状腺、食管、中心区软组织(喉前带状肌和皮下脂肪);颈总动脉、锥前筋膜或纵隔组织等)者13例。T1～T2手术加放疗者22例，单纯放疗者8例;T3～T4手术加放疗者22例，单纯放疗者5例。

1.2放疗及其原则

对于T1期病变，可选择单纯放疗或手术，T2期以上者从根治治疗出发，首选手术治疗，术后4～6周均行辅助性放射治疗，剂量为40～60Gy。原发灶肿物及 /或转移灶癌浸润广泛，解剖标志欠清者术前行放疗，剂量40～50 Gy，放疗结束后2～4周进行手术。部分患者由于全身因素不能耐受手术或局部肿瘤浸润致边界不清、粘连、破溃并感染等难以进行手术者采用单纯放疗的姑息治疗方法[1]。

1.3 手术方式

颈部皮肤正中切口者3例，“U”型切口者23例，“T”型切口者8例，“L”型切口者10例。下咽癌往往合并颈淋巴结转移，先行功能性颈淋巴结清扫术或选择性颈淋巴结清扫术，其中单侧颈淋巴结清扫者41例，双侧者3例。对于T1期下咽癌，以往颈部皮肤切口采用“T”型，现多采用“U”型，即美观同时又减轻瘢痕粘连所致的颈部牵张感，悬吊皮瓣后，将带状肌向外侧分离或横断之，显露甲状软骨后缘，在甲状软骨后缘切开咽下缩肌，剥离甲状软骨内侧软骨膜，游离甲状软骨上角，剥离或去除甲状软骨外膜，尽量勿动甲状软骨下角，楔型切除甲状软骨板，暴露下咽软组织，手指探查肿物大小，于拟切开处预置丝线做标记，切开黏膜进入咽腔，明视下沿肿物边缘5～10mm切除肿物送切缘，术腔直接对位缝合。T2型下咽癌由于肿瘤较大，并且往往有淋巴结局部转移，先行颈淋巴结清扫，利用颈清扫切口或颈中部沿胸锁乳突肌前缘做斜型切口，肿瘤切除后一般术腔较大，采用带状肌或甲状软骨外膜修复，余术式同T1期者。对于T3、T4期下咽癌，先行颈淋巴结清扫，采用“L”型或“U”型皮肤切口，如拟定颈皮瓣修复术腔，则采用“之”字矩型切口，根据淋巴结浸润情况，行区域性或改良型颈淋巴结清扫，对于半喉固定者，沿甲状软骨正中剖开，剥离甲状软骨内膜及喉室组织，切开环甲膜，探查癌肿浸润范围，继沿安全缘进入喉室，切除病灶送切缘，术腔采用胸骨舌骨肌瓣或颈皮瓣修复，喉腔置喉模扩张子进行扩张2周，气管切开。如肿瘤累及范围广泛，颈清扫后行喉全切手术，切断甲状软骨附丽肌肉，切断甲状软骨上角，结扎喉上血管，自甲状舌骨膜横行切开进入喉室(肿瘤累及舌骨者则在舌骨上切口，将舌骨一并切除)，沿甲状软骨后缘切开与第一切口汇接，下与环甲膜切口汇接，沿安全缘切除肿物并送冰冻，残留术腔较大，采用颈皮瓣修复或胸大肌肌皮瓣修复，胸大肌修复时，估算切取皮瓣范围，确定胸肩峰动脉胸肌支走向，分离过程中注意勿将皮肤与其下肌组织撕脱，经锁骨上返折植入缺损区，颈前气管造瘘。

2. 结果

2.1 术后生理功能恢复 吞咽功能：术后患者全部在10～14天拔除胃管，2例因咽瘘再次下胃管，1例咽瘘合并局部感染并肺部转移死亡;拔除胃管后3～7天进食，进食无呛咳者33例，其余呛咳者进行术后训练1～2月后全部能安全进食。呼吸功能：35例在术后2～3周拔除气管套管，6例因行全喉或近全喉切除，在术后6～12个月拔管，2例因造瘘口狭窄再次手术，术后12个月拔管。发音功能：发音清晰者33例，言语含混者7例，余因全喉切除失去发音功能。

2.2 并发症发生情况：术前放疗并手术组并发症发生率为17.6%(3/17),其中乳糜漏1例、咽瘘1例，伤口感染1例;术后加放疗者并发症发生率为7.4%(2/27)，其中1例局部皮肤坏死，换药后好转;单纯放射治疗者并发症发生率为0。

2.3 术后随访 术后随访37例，随访起始时间为手术日期或放射治疗开始日期，随访截至日期为2008年12月或死亡日期。其中术前放疗加手术的随访16例，手术加术后放疗的随访12例，单纯放疗的随访9例。

2.4 统计学处理 采用SPSS11.0统计软件进行统计，手术加放疗的3年及5年的生存率分别为72.97%(27/37)、43.24%(16/37)，单纯放疗的3年及5年生存率分别为22.22%(2/9)、11.11%(1/9)。

3讨论

目前恶性肿瘤的外科治疗原则是既要彻底切除肿瘤，又要尽可能的保留器官功能，手术加放射治疗能更好的贯彻这一原则。对于T1～T2期下咽癌可以采用单纯放疗或手术治疗，大多数下咽癌应以手术结合放疗的综合治疗为标准治疗手段。Kims等研究表明，下咽癌单纯放疗5年生存率仅为15.7%，而采用手术加术后放疗的5年生存率可提高至38.8%[2]。对于T3、T4期下咽癌采用手术加术后放疗的方法，5年生存率可达42.3%[3]。另有研究表明[4]，术前放疗和术后放疗的5年生存率分别是46.51%和44.44%，高于单纯放疗或手术治疗模式的5年生存率。本研究中，手术加放疗的3年及5年生存率分别为72.97%(27/37)、43.24%(16/37)，单纯放疗的3年及5年生存率分别为22.22%(2/9)、11.11%(1/9)。结果表明对于下咽癌的治疗，以手术加放疗相结合的综合治疗为宜。对于晚期下咽癌，术前放疗可以消灭肿瘤外围微小病变，使手术窃缘较为安全，还可使多数肿瘤瘤体缩小，T分期下降，对于保留某些喉功能有意义，但究竟术前放疗或术后放疗对生存率而言有无统计学差异，本研究病例相对较少，尚不能得出有意义结论。

下咽癌切除后所产生的组织缺损的范围和患者的身体状况是决定重建下咽方法的首要条件，选用何种材料修复对恢复喉、咽功能有重要意义。陈锦屏[5]认为，采用局部修复，使用甲状软骨膜、胸骨舌骨肌筋膜或颈皮瓣，甲状软骨膜修复病变侵犯范围小的病例、若肿瘤范围大，切除范围广泛，胸骨舌骨肌筋膜即未被肿瘤侵犯又未被手术破坏时，可采用胸骨舌骨肌筋膜或双蒂胸骨舌骨肌筋膜修复，如果筋膜不能使用，可采用颈部裂层皮瓣。黄文孝等[6]采用颏下皮瓣对下咽癌术后缺损进行修复，效果良好。对于癌肿侵犯食道入口甚至至更下的，肿物切除后需用血管蒂结肠上徙或游离空肠移植，但吻合口瘘及坏死发生率较高[7] [8]，本研究中，手术(没有T4b者)切除癌肿导致的术腔缺损采用喉及甲状软骨膜、下咽临近组织，如：带状肌筋膜、颈皮瓣等进行修复后情况良好，对于结肠或空肠移植修复尚未作尝试，需进一步学习探讨。

参考文献：

[1]屠规益, 主编. 现代头颈肿瘤外科学[M].北京:科学出版社, 2004:581-582.

[2] Kim S, Wu HG, Heo DS, et al. Advanced hypopharyngeal caicinoma treatment results according to treatment modalities[J]. Head and Neck, 2001,23(9):713-717.

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[4] 王晓雷，徐震纲，唐平章.T3和T4期梨状窝癌的综合治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41(2)：123-126.

[5] 陈锦屏. 下咽癌切除术19例疗效观察[J]. 中国误诊学杂志，2006，6(2)：285-286.

[6] 黄文孝，喻建军，李赞，等. 应用颏下皮瓣修复下咽癌术后缺损德临床探讨[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2006，12(4)：26-29.

[7] 陈杰，黄文孝，戴捷，等. 下咽和颈段食管癌功能重建3例报告[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2007，13(3)：82-83.

[8]卢永田，王天铎. 晚期下咽癌的治疗[J]. 山东大学基础医学院学报，2003，17(5)：290-291.