【摘要】 目的：探讨腹腔镜筋膜内子宫切除术(CISH)的手术适应症、手术方法、临床效果和并发症。方法：我院共行CISH 217例，患者年龄平均为44.9±4.3岁。手术指征：子宫肌瘤154例(71.0%)，子宫肌腺症48例(22.1%)，卵巢巧克力囊肿9例(4.1%)，功能失调性子宫出血6例(2.8%)，结果：腹腔镜手术失败中转剖腹2例(0.9%)。平均手术时间91.2±34.0min，术中出血为88.3±50.2ml，子宫标本重量为 230.1±109.1g。术后病率为16.6%，肛门排气时间为1.8±0.6天，术后住院时间为7.3±1.9天。并发症发生率为6.5%。结论：CISH具有手术时间短、术中出血少、术后恢复快、并发症发生率低等优点，适合宫颈无明显病变的良性子宫疾病，应该掌握手术适应症可以提高手术质量。

【关键词】 腹腔镜 筋膜内子宫切除术 子宫肌瘤 子宫肌腺症

子宫切除术是妇科临床最常用的术式之一。随着腹腔镜器械不断改进和手术技术的不断提高，腹腔镜子宫切除术已经成为子宫切除新的手术方式。筋膜内子宫切除术(classic intrafascial Semm hysterectomy, CISH)是腹腔镜子宫切除常用术式之一，此术由德国Semm教授于1991年首先提出并应用于临床，其突出优点是保持了阴道和盆底结构的完整性，操作较为简单容易掌握[1]。现将我院两年来完成的217例CISH临床情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 病史资料

2000 年5月至2002年4月我院共行子宫切除术356例，其中腹腔镜筋膜内子宫切除术(CISH) 217例，占61.0%。CISH患者年龄为35岁～58岁，平均44.9±4.3岁，平均孕次为2.1±0.8次，产次为1.0±0.3次。手术指征：子宫肌瘤154例(71.0%)，子宫肌腺症48例(22.1%)，卵巢巧克力囊肿9例(4.1%)，功能性子宫出血6例(2.8%)。术前B超测量子宫左右径为35mm~126mm，平均75.2±15.6mm，上下径为32mm~118mm，平均70.0±15.6mm，前后径为 29mm~120mm，平均65.4±14.1mm;子宫肌瘤患者瘤体最大径线为25mm～103mm，平均为49.6±13.0mm。本组有盆腹腔手术史49例(22.6%)，其中剖腹产23例、阑尾炎手术12例、附件手术8例、上腹部手术6例。合并有贫血、糖尿病、高血等内科疾病27例(12.4%)。患者术前均作心电图、胸片、血生化、血尿常规、阴道分泌物和宫颈刮片检查。

1.2 手术方法

(1)麻醉和穿刺：全身麻醉或连续硬膜外成功后，放置举宫器，制造二氧化碳气腹(腹腔压力为12 mmHg~14mmHg)，在脐轮、左下腹、右下腹10mm、10mm、5mm三个Trocar，必要时于耻骨上3cm处作第四穿刺点，放置腹腔镜(德国 Storz)和手术操作器械。设计特殊Trocar穿刺点：第一穿刺点上移至脐上腹中线2cm~5cm处，第二、三穿刺点也相应上移。特殊穿刺点主要用于 ①子宫体积大，顶点距离脐轮不足10cm者。②盆腹腔有粘连者。(2)韧带和血管处理：双侧园韧带、输卵管和卵巢固有韧带(或骨盆漏斗韧带)经双极电凝后剪断，或直接使用超声刀(美国Johnson)离断。切开阔韧带前叶及膀胱子宫返折腹膜，下推膀胱。解剖子宫卵巢交通支血管，超声刀直接凝固切断或双极电凝电凝闭合后切断。剪开阔韧带后叶，分离宫旁疏松组织，解剖、暴露子宫动静脉，双极电凝直视下闭合子宫动静脉，不切断。(3)宫颈套扎和旋切：第一次套扎宫颈峡部采用1号ETHICON可吸收合成线单线套扎腔外打结技术，即先将套扎线穿进推结器，套扎时由助手钳夹套扎线一端，置于宫颈前方，术者持推结器自宫颈左侧向宫颈后方、右侧、前方滑行一圈，拉出推结器，腔外制作Roeder’s活结，再下推线结，并于宫颈前方收紧线结。根据宫颈大小选择15mm、 18mm或20mm宫颈旋切刀，在校正棒引导下环形切除宫颈移行带、宫颈粘膜并穿透宫底浆膜。取出旋切刀后收紧套扎线。(4)子宫切除和取出：在套扎线以上1cm～2cm处切断子宫，标本经组织粉碎机(美国Johnson)粉碎取出。(6)宫颈残端处理：先以双极电凝烧灼宫颈鞘管残端，再用套扎线套扎两道。生理盐水反复冲洗腹腔。(7)缝合阴道宫颈残端。采用3针缝合法闭合阴道宫颈鞘管残端，即用1号ETHICON可吸收合成线在宫颈两旁各贯穿缝合1针并在宫颈侧方打结，前后唇“8字”贯穿缝合1针闭合宫颈鞘管外口，纱条填塞。术后常规使用抗生素3天～5天。粉碎的子宫组织、宫颈管组织、附件组织分别作病理检查。

1.3 资料统计 使用STATPAL统计软件包作资料统计分析。

2 结果

2.1 手术情况

本组217例中采用全身麻醉174例(80.2%)，连续硬膜外麻醉43例(19.8%)。2例因盆腔广泛致密粘连中转剖腹手术，中转剖腹率为0.9%。腹腔镜手术时间为60min～230 min，平均(91.2±34.0) min，其中≤ 60 min者70例(32.3%)，≥120 min 39例(18.0%)。术中出血量为20ml～400ml，平均(82.3±50.2)ml，其中≤50 ml者69例(31.8%)，≥200 ml者9例(4.1%)。子宫标本重量为30g～672 g，平均230.1±109.1 g，其中≤100 g者18例(8.3%)，≥300 g者27例(12.4%)。本组同时行盆腹腔粘连松解术24例，卵巢囊肿或巧克力囊肿切除术15例，单侧附件切除术7例，单侧输卵管切除术4例。

2.2 术后情况

患者术后最高体温为36.7℃～39.5℃，平均为(37.9±0.4)℃，其中最高体温≤37.5℃者27例(12.4%)，≥38.0℃者75例(34.6%)，术后24小时间隔6小时连续两次体温≥38.0℃者36例，术后病率为16.6%，术后肛门排气时间为(1.8±0.6)天，1天以内排气69例(31.8%)。术后住院时间为4天～25天，平均(7.3±1.9)天，其中≤7天出院者137例(63.1%)。

2.3病理诊断

子宫标本报告子宫肌瘤161例(74.2%)，肌腺症28例(12.9%)，肌瘤合并肌腺症28例(12.9%);宫颈旋切组织中65例(25.8%)为宫颈组织炎性改变，无其他异常报告;子宫内膜组织中8例(3.7%)为腺囊型增生过长，其他为正常内膜;附件组织诊断为卵巢内膜异位囊肿9例，卵巢中肾管囊肿7例，黄素囊肿4例，卵巢良性畸胎瘤2例、输卵管炎6例。

2.4手术并发症及处理

本组共发生并发症14例，发生率为6.5%。其中Trocar穿刺点血肿1例，术中作腹壁全层缝合止血。腹膜下气肿2例，未经特殊处理自愈。宫颈残端出血8 例，其中2例出血量约100ml，经阴道再次缝合止血，6例少量出血用碘仿纱条填塞止血。下腹部皮下瘀血1例，面积为6cm×8cm，未作特殊处理，1月后自行消退。左下肢血栓性静脉炎1例，经内科溶栓治疗5天缓解。宫颈残端外口粘连闭合积液1例，扩张宫颈口放出粘液性液体15ml，随访3月未再发。 本组未发生术时膀胱、输尿管、肠管、大血管等损伤。

3 讨论

3.1 腹腔镜筋膜内子宫切除术的优点和临床应用

腹腔镜下子宫切除术主要有三方式，腹腔镜下全子宫切除术(TLH)、腹腔镜辅助阴道全子宫切除术(LAVH)和CISH。Kim等曾对这三种手术方式作了临床对照比较，发现CISH的手术时间最短，出血最少，并发症最低;因此，作者认为对宫颈无明显病变者CISH是一种安全的和有效的手术方式[2]。CISH在解剖上最大限度保持了阴道和盆底结构的完整性，在生理上切除了宫颈移行带和宫颈管内膜，减少了术后宫颈残端病变的可能性;此外，由于子宫峡部以下操作在筋膜内进行，减少了输尿管、膀胱和肠管损伤的可能性，降低了手术并发症[2，3]。我院近两年来完成了217例CISH 手术，占同期子宫切除术的61.0%，已经成为子宫切除术的主要术式。本组资料显示中转剖腹率为0.9%，轻度并发症发生率为6.5%;手术时间平均为(91.2±34.0) min，其中约三分之一病例手术在1小时以内完成;术中出血量平均为为(82.3±50.2)ml，其中也约有三分之一患者术中出血量小于50 ml，出血量超过200 ml者仅9例，占4.1%;术后病率为16.6%，术后肛门排气时间平均为(1.8±0.6)天。结果证明 CISH是一种手术时间短、出血少、并发症低、术后恢复快的子宫切除方式。

3.2 腹腔镜筋膜内子宫切除术的适应症选择

本文手术指征主要为子宫肌瘤、子宫肌腺症、功能失调性子宫出血等，与文献介绍相同[4]。随着医生腹腔镜操作技术的熟练和对镜下操作特点的认识，在手术过程中不断溶入一些个人的操作技巧，近年来各种改良CISH术式报道屡见不鲜，这不仅进一步提高了CISH的手术质量，同时也不断拓宽了CISH的适应症。这一点在我们两年的临床实践中颇有心得。(1)使用特殊Trocar穿刺点。对于子宫体积大、宫体顶点至脐轮距离不足10cm者，或疑有腹腔粘连者，我们将第一穿刺点上移至脐上2cm～5cm，同时第二、三穿刺点也做相应上移。特殊穿刺点的应用在一定程度上可以克服了腹腔镜视野和操作空间的限制，拓宽了CISH适应症。本组共有26例子宫体积过大或有下腹部手术史患者采用这种特殊Trocar 穿刺，手术均获得满意效果。切除子宫标本重量超过300克者占12.4%，最大达672克。(2)重视盆腔解剖结构，规范处理子宫韧带和血管。与剖腹手术不同，腹腔镜手术必须在切断组织和血管完全闭合血管，一旦发生出血，镜下止血较为困难和复杂，这也是导致中转剖腹的主要原因之一。我们重视以下三个环节的处理：①用超声刀或双极电凝处理园韧带、输卵管和卵巢固有韧带时，要求保证凝固带或电凝带阔度达到1cm，并于近宫体侧三分之一处剪断，保证盆侧残端止血效果良好。②解剖宫角部卵巢子宫血管交通支，充分电凝后剪断，必要时加用钛夹。③分离宫旁组织后细心解剖子宫动静脉，直视下用双极电凝闭合，不切断，在此基础上进行宫颈管套扎、切断等处理更安全。手术初期，我们曾发生1例宫颈管套扎线脱落，导致术中出血400ml。此后，我们重视和规范上述三个环节的处理，使术中大出血现象明显减少。本组31.8%患者术中出血小于50 ml，仅4.1%患者出血量超过200 ml。结果说明上述处理方法有效。(3)采用单线套扎腔外打结技术套扎宫颈峡部。现成的圈套线或自行制作的圈套线对于体积较小表面光滑的子宫套扎较容易，但对于体积较大表面高低不平的子宫操作较为困难、费时。我们将第一次宫颈套扎改成单线套扎腔外打结，使得操作更容易、省时。即使子宫体积大、表明高低不平者也能顺利完成操作。(4)根据宫颈大小选择合适的宫颈旋切刀。旋切刀的直径有15mm、18mm和20mm三种，合适的旋切刀不仅可以保证充分切除宫颈管组织，而且可以使宫颈套扎更紧固。(5)手术时间主要取决于施术者操作熟练程度，此外，超声刀、电动组织粉碎机的使用可以缩短手术时间。值得指出，对于大体积子宫或盆腹腔有粘连的患者，腹腔镜下完成CISH手术仍有一定难度，应该由有经验的医生施术。此外，CISH的本质仍是子宫次全切除术，生殖器官恶性病变包括子宫内膜和宫颈重度不典型增生是CISH的手术禁忌症[4]。本组术后宫体、子宫内膜、宫颈管及附件组织病理结果均为良性疾病。

3.3 腹腔镜筋膜内子宫切除术并发症及防治

文献报道腹腔镜中转剖腹率为2.6%-11.1%[5]，造成中转剖腹的主要原因是子宫体积过大操作受限、盆腔严重粘连解剖结构不清、大出血止血困难、手术副损伤难以镜下修复等;本组中转剖腹率为0.9%，低于文献报道。本组中转剖腹的2例均为古典式剖腹产术后患者，术中发现子宫体部与腹壁致密粘连，放弃腹腔镜手术。本组有盆腹腔手术史患者占22.6%，对于有盆腹腔手术史患者，应该了解具体术式，并作仔细的妇科检查和盆腔B超或CT检查，发现盆腔严重粘连解剖结构不清者，以剖腹手术为宜。总结文献，腹腔镜子宫切除术的总并发症发生率为5.8%～16.0%，其中大血管、泌尿系、肠管损伤等严重并发症的发生率有所增加，其中膀胱和输尿管损伤的发生率分别为 1.6%和1.2%[5]。本组未发生上述严重并发症，轻度并发症的发生率为6.5%。术后宫颈残端出血是CISH的主要并发症，本组有8例发生术后宫颈残端出血，2例经阴道再次缝合后血止，此2例均系初期手术病例，之后我们采用3针缝合法，即在宫颈两旁各贯穿缝合1针并在宫颈侧方打结，前后唇8字贯穿缝合1针，止血效果较好。近年来输尿管电热损伤引起了人们的重视，其症状可以发生在术后10天～14天，易延误诊断[6]，本组资料尚无类似并发症发生。CISH术还应重视宫颈残端病变问题，虽然宫颈旋切已经去除了最易恶变的鳞柱交界组织，但是不能保证完全切除宫颈腺体，Alvarez-Rodas等对CISH的组织学研究已经观察到，8%患者有宫颈腺体残留[7]。本组1例宫颈残端外口闭合后出现宫颈管粘液性积液，间接提示宫颈管存在活性的腺体。因此，CISH术后随访工作仍然重要。

本文结果证明CISH是一种手术时间短、出血少、并发症低、术后恢复快的子宫切除方式，但仅适合于无宫颈病理改变的良性子宫病变患者，严格的掌握手术适应症可以进一步提高手术质量。

参考文献

1、 Vietz PF, et al. A new approach to hysterectomy without colpotomy: pelviscopic intrafascial hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1994;170: 609～613.

2、 Kim DH, Bam DH, Hur M, et al. Comparission of classic intrafascial supracervical hysterectomy with total laparoscopic and laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy. Am J Assoc Gynecol Laparosc, 1998;5: 253～260.

3、 刘茗敏，程忠平. 微创技术在子宫肌瘤治疗中的应用. 国外医学妇幼保健分册 2001;2:28～31.

4、 姚书忠. 腹腔镜子宫切除术. 实用妇产科杂志，2002;18：72～74.

5、 陈建利，张向宁，江森. 腹腔镜子宫切除术的主要并发症及防治对策. 国外医学妇产科分册, 1998,25:77～80.

6、 Buller JL, Cundiff GW. Laparoscopic surgeries for urinary incontinence. Clin Obstet Gynecol, 2000;43:604～618.

7、 Alvarez-Rodas E, Mettler L, Castro E, et al. Histologic features of the CISH procedure. Am J Assoc Gynecol Laparosc,1994;2:37～41.

Clinical analyses about Laparoscopic classic intrafascial Semm hysterectomy: 217 cases. Cheng Zhongping, Hu Liping, Shuai Guizhen, et al. Department of Obstetrics and Gynecology, Yangpu Center Hospital, Shanghai, China, 200090

Abstract -ive: To investigate the indications, surgical technique, effectiveness and complication of laparoscopic classic intrafascial Semm hysterectomy (CISH). Methods: 217 women who underwent CISH in our hospital. The average age was 44.9±4.3 years. The surgical indications: there were uterine myoma (154 cases, 71.0%), adenomyosis (48 cases, 22.1%), and ovary endometrial cyst ( 9 cases, 4.1%)，and dysfunctional uterine bleeding (6 cases, 2.8%) in this group. Results: Tow patients (0.9%) was converted to perform an open procedure. Mean operating time was 92.2±34.0 min. Mean blood loss was 88.3±50.2 ml. The weight of uterine specimen was 230.1±109.1 g. The postoperative febrile morbidity was 16.6%. The postoperative exhaust was 1.8±0.6 days. Mean postoperative hospital stay was 7.3±1.9 days. The complication rate appeared 6.5% in CISH. Conclusions： This study suggests that patients undergoing CISH shows shorter operating time, fewer blood loss, better postoperative live qualities and lower complication rate. CISH is adapted especially to the patients with benign uterine diseases and without pathologic lesions of the cervix.

【Key words】 Laparoscopy Classic intrafascial Semm hysterectomy

Uterine myomas Uterine adenomyosis