慢性胆囊炎是一种临床常见的胆囊慢性炎症性疾病。其特点为:上腹正中或右上腹隐痛、饱胀,进食油腻饮食或情绪变化时发病或加重,疼痛可向右肩胛下区放射,并有反复发病的特点;B超检查显示:胆囊壁增厚,内或可见强回声光团,后伴声影。临床多分为慢性结石性胆囊炎和慢性非结石性胆囊炎。西医保守治疗多以消炎、利胆、解痉止痛为原则;手术治疗指征为:胆绞痛反复发作,胆囊无功能,或有急性发作伴有结石者。
与西医相比,中医辨证论治在缓解疼痛、增进饮食及改善患者整体状况等方面有明确的疗效,在保守治疗方面有其优势。现结合个人治疗本病的粗浅体会,将中医诊治本病的要点按发作期、慢性期及顽固疼痛三方面分述如下,供同仁参考。
发作期:重在疏肝利胆,泻热止痛。
慢性胆囊炎急性发作或胆绞痛时,主要表现为上腹剑突下持续性胀痛或发作性绞痛,进食后或凌晨发作或加重,局部拒按,疼痛可牵及右肩背,多伴有恶心、食欲减退,可伴有呕吐、腹胀及便秘。舌苔黄腻,脉弦。方药选用大柴胡汤。具体药物为:
柴胡24g 黄芩12g 法半夏12g 炒枳实10g 杭白芍15g 制大黄10g 生姜15g 大枣15g。
加减:便秘明显者,制大黄改为生大黄10g;右上腹痛明显,加用郁金15g;上腹痛明显,按之硬者,加用我院高齐民老中医经验方:甘遂末1g(分冲),虎杖15g。
慢性期:则当立足整体,辨证论治。
本病虽以胆囊损害为主,但往往有明显的全身症状,表现为食欲、睡眠、月经以及精神体力等多方面的失调。用药时,如果只立足于胆囊损害,或只从调理肝胆入手,效果往往不理想;应多关注全身表现,从整体辨证入手,注重脏腑之间的有机联系,方能取得较好疗效。临床常见以下几种证型。
1.肝气郁结
症状:上腹剑突下胀痛,以胀满为主,可牵扯右上腹或右肩背,每因郁怒加重。舌苔黄,脉弦。
治法:疏肝理气解郁。
方药:以柴胡疏肝散为主方。
柴胡15g 杭白芍15g 炒枳壳10g 制香附12g 川芎10g 陈皮10g 炙甘草6g 郁金15g。
加减:若有口苦咽干、头晕、恶心或呕吐者,郁热证明显,应改用小柴胡汤加味:柴胡15g 黄芩12g 法半夏12g 党参10g 郁金15g 生牡蛎30g 生姜15g 大枣10g;疼痛明显者,加元胡10g 川楝子6g。
2.肝郁脾虚
症状:上腹剑突下胀满隐痛,可牵扯右上腹或右肩背,程度轻,喜得温按,每因郁怒或进食油腻加重,伴有便溏、神疲乏力。舌质淡红,舌苔薄白,脉右弦左弱。
立法:养血柔肝健脾。
方药:以逍遥散为主方。
柴胡15g 当归12g 杭白芍12g 炒白术15g 茯苓15g 高良姜10g 制香附12g 炙甘草6g 生姜12g 大枣15g.
加减:心烦易怒失眠者,加牡丹皮10g 炒栀子6g;疼痛明显者,加制大黄6g,炙附片6g,细辛3g。
3.胆经痰热
症状:上腹剑突下或右上腹胀满隐痛,程度轻微,久久不愈,每因情绪波动或饮食不慎加重,伴有多思善恐,心中不宁,情绪易于波动,夜寐不实,多梦易醒,大便不调。舌质淡红,舌苔薄黄,脉多滑或带数。
立法:清利胆经痰热。
方药:以温胆汤为主方。
竹茹10g 炒枳实6g 陈皮10g 法半夏12g 茯苓15g 炙甘草6g 生姜15g 炒枣仁15g 生龙骨15g 生牡蛎15g。
加减:若疲乏明显,加生熟地各12g,党参12g 五味子6g。
4.肝阴不足
症状:上腹剑突下或右上腹胀痛,可牵扯或右肩背,程度轻微而喜按,每因劳累或郁怒诱发或加重,伴有口干不欲饮,头晕疲乏,便干形瘦。舌质瘦红,舌苔薄干,脉弦细弱。
立法:养阴柔肝止痛。
方药:生地12g
北沙参12g 当归10g 枸杞子10g 麦冬12g 川楝子6g 杭白芍12g 炙甘草6g。
疼痛顽固者:当重视厥阴肝经及瘀血。
对于疼痛久久不止者,有以下三种情况可供参考。
1.血瘀胁下
症状:上腹剑突下或右上腹刺痛无休,压之明显,久不缓解,有时可及肿大胆囊。舌质暗瘀,舌苔薄,脉弦。
治法:活血化瘀止痛。
方药:以膈下逐瘀汤为主方。
桃仁10g 红花10g 赤芍10g 当归10g 川芎10g 牡丹皮10g 元胡10g 五灵脂10g 制香附12g 炒枳壳10g 炙甘草6g。
2.上热下寒
症状:上腹剑突下疼痛,牵扯右上腹,久久不愈。受凉则腹胀,或腹泻,腰以下冷,而稍进热性食物又“上火”,易起口疮。舌质暗红苔薄黄,脉象弦。
治法:平调厥阴寒热。
方药:以乌梅丸为主方。
乌梅30g 制附片6g 干姜6g 桂枝6g 川椒6g 细辛3g 党参10g 当归10g 黄连6g 黄柏10g。
3.阴虚肝旺
症状:上腹剑突下疼痛,牵扯右上腹,甚至右侧胸腹背部,伴有头晕面红,膝软寐差,大便秘结。舌质偏红,舌苔黄,脉必弦硬。
治法:养阴平肝潜阳。
方药:以镇肝熄风汤为主方。
怀牛膝30g 杭白芍15g 代赭石20g 炙龟板15g(先煎) 生龙牡各30g 生麦芽12g 川楝子6g 炙甘草6g。
二点建议:
(1)本病的中医病名诊断很容易,而且也简单。但对西医学来说,慢性胆囊炎虽然是一种疾病,但却缺乏一个特异的症状或体征。很多疾病,如胆囊癌、肝脏和胃肠疾病,均可以出现类似胆囊炎的表现;有时,症状体征符合慢性胆囊炎特点,B超也提示有慢性胆囊炎,但是经过仔细检查,真正病因并非慢性胆囊炎,而是肝胆胃肠道严重病变。这就要求我们,在临床中不要满足于症状的缓解,一定要在明确诊断以后再进行治疗,尤其当按慢性胆囊炎治疗,症状不能缓解时,应注意做进一步检查,以免耽误病情。
(2)临床中,很多所谓的“慢性胆囊炎”,其实是慢性肝病的胆囊表现,脾胃功能已经很差。但是,临床中常见以下二种倾向:①为了使增厚的胆囊壁变薄、使胆囊中结石排出而长期服药;②为了治疗胆囊之“炎”,往往加用大量的清热解毒攻下药物。其结果,很可能加重肝脏损害,同时也损伤脾胃功能,反使胆囊病变加重。所以,长期服药对于无症状的慢性胆囊炎来说是不适宜的;应该承认,中医治疗和西医一样,很难从根本上改变其病理改变,都属于对症治疗。长期服药时应慎重对待。