气管切开内镜下治疗气管肿瘤的临床观察

摘要 目的 探讨经过气管切开内镜下治疗气管肿瘤的方法与效果。方法 对11例气管肿瘤的病例经过气管切开处，在内镜下进行肿瘤的切除，其中良性肿瘤9例，恶性肿瘤3例，2例腺样囊性癌术后给予放射治疗，甲状腺乳头状腺癌仅做了气管内肿瘤的切除，口服甲状腺素治疗。结果 经过临床随访，良性肿瘤未见复发，3例恶性肿瘤已经随访17-38个月，未见复发，取得了很好的临床效果。结论 经气管切开内镜下进行气管肿瘤的切除，方法简单，处理有效，可以避免开胸，体外循环等较大的损伤，可以选择部分病例进行。

关键词 气管切开 内镜 气管 肿瘤

气管的病变外科处理比较麻烦，特别是胸廓入口下的病变例如气管的良恶性肿瘤，大部分需要开胸处理，因为气管插管全身麻醉不能常规进行，有时需要进行体外循环后才能进行开胸进行手术治疗，少部分气管的病变可以经过硬性支气管镜或者纤维支气管镜进行处理，但大多数属于姑息性治疗。近年来，我们针对气管的特殊解剖特点，选择部分气管肿瘤患者，进行了临床的治疗探索，报告如下。

临床资料：本组患者共11例，其中男性5例，女性6例;年龄从10岁-98岁，平均45岁。病史为1-11个月，主诉症状均为不同程度的憋气，吸气性喘鸣，呼吸困难程度呈吸气性呼吸困难1-3度。疾病性质：良性肿瘤8例，其中神经鞘膜瘤1例，多形性腺瘤4例(图1)，炎性肉芽肿1例，气管血管瘤1例，淋巴组织瘤1例;恶性肿瘤3例，其中气管腺样囊性癌2例(图2)，甲状腺乳头状腺癌孤立性突入气管内1例。经电子纤维喉镜或电子纤维支气管镜检查和CT检查确定(图3.4)，肿瘤分别占据气管腔的70-90%[1]。肿瘤位于颈段气管5例，胸段气管6例。

2.治疗方法：一般采取两种处理方法：颈段气管肿瘤者，尽量头后仰进行常规气管切开，切开后在肿瘤下方置于6-7号气管插管，在内镜下检查肿瘤位置、大小，因为此时呼吸困难已经解除，可以仔细的处理创面，切除肿瘤，电灼创面，一般无需扩张压迫，出血者酌情进行短期扩张膜压迫，压力勿过大。二是胸段气管的肿瘤，此类比较危险，麻醉师应该在头部尽量后仰时用氧气面罩经口给氧，在气管造口后，气管粘膜丁卡因麻醉，内镜下检查肿瘤，因为此时呼吸困难没有解除，应该慎重快捷的进行此时的操作，检查完毕，采取钳夹，剥离等快速合适的方式切除肿瘤，解决呼吸困难，局部电灼或激光止血或气囊压迫，一般局部无需其他处理，有气管狭窄者酌情应用T形管进行扩张，止血后置入气管套管，观察处理。

3.结果：所有患者均切除了肿瘤，解除了呼吸困难，均顺利拔出气管套管，观察6个月-8年。1例甲状腺乳头状腺癌的患者因为高龄仅切除了气管内的肿瘤，口服甲状腺素片进行治疗，已经观察1年7月。两例腺样囊性癌的患者在局部切除肿瘤后进行了放射治疗，现在已经随访2年多，仍然在随访观察中。

4.讨论

气管肿瘤不论实行何种手术，麻醉至关重要。Wilson[2],范国华[3]提出对于瘤体较大占据管腔70%以上者，行手术治疗时必须采用暂时性体外循环。对于气道严重阻塞者，任何插管的尝试均可能使气道完全闭塞而危及生命，所以此类占位的处理尤其风险，许多患者因此而失去生命。

气管的肿瘤尽管发病率低，而且以良性肿瘤或者低度恶性肿瘤为主，但是危险性极大，由于解剖的因素，也给内镜下微创手术带来的时机，由于解剖角度的因素和呼吸道重要器官的原因，经口内镜减少了呼吸道死腔，加大了气道的阻塞，更增加了治疗的危险。对于肿瘤范围较大，恶性程度极高的病变仍然需要开胸处理。张庆泉等[4]认为肿瘤位于颈段气管或胸段气管者,不管肿瘤占据管腔的比例多大,只要患者虽然呼吸困难能够坚持平卧至气管切开但可以平卧的情况下,可以进行局部麻醉气管切开，在保证呼吸的情况下行局部肿瘤的切除，操作时先插入内窥镜，在直视下观察肿瘤情况，然后选择应用合适的器械直接进行肿瘤切除或在内镜下应用激光、亚气刀等设备汽化切除肿瘤,如果患者不能平卧进行气管切开，那就应该考虑体外循环进行手术。张庆泉等[5]应用此项技术对气管的腺样囊性癌进行了手术治疗，手术后进行了放射治疗，2例患者已经观察2年多，未见复发，仍在随访观察中。张庆泉等报道[6]1例近百岁老人的甲状腺肿瘤孤立性突入气管引发呼吸困难，经过气管切开内镜下切除突入气管的肿瘤，术后口服甲状腺素片治疗，现在已经百岁，生活良好。张艳萍等报道[7]经气管切开切除气管内巨大软骨瘤1例,效果良好.

此类肿瘤切除后无论局部空置或断端吻合或都不困难，修复相对容易。重要的是快速准确地切开气管解除呼吸道梗阻，气管切开一定要快速准确。因此术前必须明确肿瘤的范围,大小,狭窄部位及气管切开的位置。颈前切口要大，以防出现紧急情况便于暴露气管。张庆泉[3.4]报道的例1平稳的进行了气管切开并造口，因为肿瘤位于胸廓入口下方，气管切开的下方就是肿瘤，在内镜监视下，比较便捷的切除了肿瘤，止血后创面空置。例2患者术中出现呼吸困难但快速地进行了低位的气管切开，缓解了呼吸困难。良性肿瘤一般效果良好，应该完整彻底切除，恶性者手术后辅助放射治疗。对范围较大，恶性程度很高的或者破坏气管软骨者，还是应该胸外科处理。

参考文献

1. Wilson RF,Steiger I, Jacbos J, et al .Temporaryp artialca rdiopulmonary bypass during emergency operative management of near tracheal cclusion[J]. Anaesthesiology,1984,61 (1):103-106.

2. Cotton RT,Gray SD,Miller RP.Update of thecincinnatiexperience in pediatric laryngotracheal reconstruction.Laryngoscope,1989,99:1111-1116.

3. 范国华，涂仲凡，高尚志，等. 11例气管肿瘤的外科治疗. 中国肿瘤临床，2004，31(6)：331-333.

4.张庆泉,宋西成,张华,等.气管切开切除气管多形性腺瘤2例.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,44(12):1039-1040.

5.张庆泉,宋西成,陈秀梅,等.原发性颈段气管多形性腺瘤.见韩德民主编,临床病例会诊与点评.2009.128-129.

6.张庆泉，王强，王丽，等.甲状腺肿瘤侵及气管致呼吸困难1例.中华全科医师杂志，2012,11(1)：82-83.

7.张艳萍,李忠泽.经气管切开内镜下切除气管内巨大软骨瘤1例.临床耳鼻咽喉科杂志,2004,18(12):757.