胃癌在世界范围内和我国均是最常见的恶性肿瘤之一。在发达国家胃癌发病率下降，但死亡率下降不明显。据估计，在世界范围内最常见的恶性肿瘤中胃癌排名第四，死亡率居第二。胃癌发病率存在明显的地域差异，在部分亚洲国家、欧洲中部、美国中部和南非发病率较高，尤其是日本、韩国和中国东亚三国为高发地区，其发病总数约占全球总数的2/3。我国每年新发胃癌病例约40万，约占全球总数的42%[1]。近年来，胃癌的发病率有明显年轻化的趋势，有临床研究显示，19岁至35岁青年人胃癌发病率比30年前增加了一倍。外科手术是目前胃癌唯一可能治愈的手段。但大部分胃癌在确诊时病期偏晚，加之即使是早期根治手术的患者，其复发和转移比例也较高。而晚期胃癌的主要治疗手段是药物治疗，药物治疗的目的是缓解症状、提高生活质量、控制肿瘤生长和延长患者的生存时间。在2010年NCCN指南中，DCF、ECF、改良ECF，以及PF、XP等方案均作为晚期胃癌一线化疗方案的1类推荐，但尚无标准一线化疗方案推荐。2009年ASCO上报道的ToGA研究，因曲妥珠单抗联合化疗在HER-2/neu表达阳性晚期胃癌的卓越疗效，而在今年首次进入 NCCN指南，成为HER-2/neu表达阳性晚期胃癌的推荐方案。目前单药化疗、两药及三药联合化疗以及与靶向治疗的联合治疗构成了晚期胃癌一线药物治疗的主要治疗手段。

一、单药化疗

有几种单药对晚期胃癌有肯定的疗效，这些药物包括5-FU、丝裂霉素、依托泊苷和顺

铂，总有效率10%～20%。其它药物如伊立替康、紫杉类、奥沙利铂等也显示出较好的疗效。

单药化疗目前主要用于一般情况欠佳的晚期胃癌患者和联合化疗有效之后的维持治疗。

氟脲嘧啶(5-FU)作为胃肠道恶性肿瘤的基础用药，历来是晚期胃癌常用的单药之一，尤其是其口服的一些前体药物，如卡培他滨(CAP)和替吉奥(S-1)等。在JCOG9205研究[2]中，对比了5-FU单药、FP(5-FU+CDDP)及UFTM(UFT+MMC)三方案治疗280例不可切除的晚期胃癌患者：有效率(RR)分别为11%、 34%、9%，中位疾病进展时间(mTTP)分别为1.9个月、3.9个月、2.4个月，中位生存时间(MST)分别为7.1个月、7.3个月、6.0个月;UFTM方案与5-FU对比，因其疗效差、血液学毒性高而被提前终止;总体看来，5-FU单药治疗晚期胃癌经济、有效。

卡培他滨作为具有抗肿瘤靶向效应的口服化疗药物，在晚期胃癌治疗中显示出确切的疗效。日本的一项Ⅱ期临床研究报道[3]，卡培他滨828mg/m2，早晚各一次，持续用21天，4周重复，共治疗60例晚期胃癌。结果显示，RR22.5% (95%CI：4.7~39.0%)，mTTP为3.4个月(95%CI：1.8~6.2)，MST为8.8个月(95%CI：5.7~13.4)。手足综合症为常见的非血液学毒性。后来韩国的一项Ⅱ期临床研究也确认了上述疗效：RR34%，mTTP为3.2个月，MST为9.5个月。

替吉奥(S-1)是一种新型口服氟尿嘧啶类药物，它是替加氟、CDHP和氧嗪酸的复合物。一项有704例入组的Ⅲ期临床研究[4](JCOG9912 研究)，将晚期胃癌患者随机分成三组：5-FU组、S-1组和IP(CPT-11+CDDP)组。结果显示，RR分别为9%、28%和38%，mTTP分别为2.9个月、4.2个月和4.8个月，MST分别为10.8个月、11.4个月和12.3个月。上述研究认为，S-1在有效率和中位生存期不劣于、甚至优于5-FU。中国SC-101研究[5]比较了S-1单药、S-1联合顺铂和或5-FU联合顺铂的Ⅲ期临床研究，主要终点为客观有效率。在纳入224例晚期胃癌患者进行最后分析后，显示三组的RR分别为24.7%、37.8和19.2%，后两者差别有统计学意义，表明S-1单药和S-1联合顺铂在中国晚期胃癌患者人群中均为安全有效的化疗方案。

二、两药联合化疗

两药联合化疗因其疗效较好且毒副作用易控制，渐成晚期胃癌的主要治疗选择。以CF(CDDP+5-FU)为基础的两药衍生方案，如XP、XELOX、 FOLFOX和CS方案等;DCF(DTX+CDDP+5-FU)二药改良方案，如DC或DF方案、PF(TAX+5-FU)等;伊立替康加氟尿嘧啶类等。

一项Ⅲ期随机临床研究[6](ML17032试验)，对XP方案(CAP+CDDP)和CF方案(CDDP+5-FU)一线治疗晚期胃癌患者进行了评价。结果显示，XP方案疗效高于CF方案(41%vs29%)，且前方案有较长的生存期(10.5个月vs 9.3个月)。而中位无疾病进展时间(PFS)二者相似(5.6个月vs 5.0个月)。上述研究认为，卡培他滨治疗晚期胃癌的疗效不低于5-FU。一项荟萃分析显示，与664例接受含5-FU联合方案治疗的患者相比，654例接受含CAP联合方案治疗的患者的总生存期获得改善，但两者的无疾病进展时间未观察到差异。

一项来自德国Ⅲ期随机临床研究[7]，对奥沙利铂(L-OHP)联合FL(LV+5-FU)(FLO方案)和CDDP联合FL(FLC方案)进行对比研究。结果显示，FLO方案和FLC方案的 TTP分别为5.7个月和3.8个月，中位治疗失败时间(TTF)分别为5.3个月和3.1个月，生存期(OS)分别为10.7个月和8.8个月，RR分别为34%和27%。亚组分析中，对于65岁以上的老年患者，FLO方案有效率显著高于FLC方案(41.3% vs 16.7%，P=0.012)，TTF明显延长(5.4个月vs 2.3个月，P0.05)，MST两组分别为9.4个月10.2个月(P>0.05)。Ⅲ/Ⅳ度中性粒细胞减少发生率分别为41.1%和12.2%，其中DC组有约5.5%的患者出现了粒细胞减少性发热。Ⅲ/Ⅳ度的恶心和呕吐的发生率FLC组高于DC组。研究者认为DC两药方案治疗晚期胃癌疗效确切，而且血液学毒性可预测并能耐受。

以伊立替康(CPT-11)为主的两药联合化疗方案治疗晚期胃癌，近年来逐步得到认可。V306研究[12]是一项多中心的Ⅲ期随机临床研究，研究的主要终点为TTP，次要终点为OS、RR及安全性等。共有337例患者入组，随机分为IF组(CPT- 11+LV+5-FU)和CF组(CDDP+5-FU)，结果显示，两组的TTP分别为5个月和4.2个月(P=0.08)，TTF分别为4个月和3.4 个月(P=0.002)，MST分别为9个月和8.7个月(P=0.53)，RR分别为32%和26%。在毒副作用方面，IF组和CF组的Ⅲ/Ⅳ度腹泻的发生率分别为22%和7%(P