【摘要】目的：研究腹腔镜辅助结直肠癌根治术的可行性和手术方法。方法：回顾分析2004年2月至2006年6月腹腔镜辅助结直肠癌根治术52例临床资料。结果：52例患者中有48例顺利完成手术，无手术死亡病例,无术后出血、吻合口漏，辅助切口感染2例，手术均时200min，术中平均失血120ml，胃肠功能2-4天恢复，术后平均住院时间7天，术后电话随访至今死亡3例，局部复发2例。结论：腹腔镜辅助结直肠癌根治术具有创伤小、康复快、美容等优点，疗效较开腹手术好。

【关键词】腹腔镜；结直肠癌

The evaluation of laparoscopically-assisted radical resection for colorectal cancer

FANG Chuanfa1,SHI Chengxian2,Ju Yongle3,et al

(1. Ganzhou City People’s Hospital, Jiangxi Ganzhou 341000;2.guizhou province People’s Hospital, Guizhou Guiyang 550002;3.The Fist Hospital of Shunde, Guangdong Shunde 528300)

【Abstract】-ive: To study the feasibility, method and clinical value of the laperoscopically-assisted radical resection for colorectal cancer .Methods: The clinical data of 52 cases with colorectal cancer underwent laparoscopically-assisted operation were analyzed retrospectively.Results:48 cases were received laparoscopic operation .4 of those were received traditional operation. No patient dilled during operation, no anastigmatic leakage and postoperative hemorrhage occurred. It took about 200minuty to finish the operation, intraoperative mean blood loss was120ml and 2-4days to restore intestinal function, mean hospitalization was 7 days. Conclusions: Laperoscopically-assisted radical resection for colorectal cancer posses less trauma ,rapid postoperative recovery and better cosmetic results. It has better effect than traditional operation.

【Key Words】 Laparoscopy, Colorectal cancer

腹腔镜微创手术在我国经过10余年的飞速发展，手术深度和广度，微创理念都得到了极大的提高，腹腔镜结直肠癌根治术成为继胆囊切除术之后最具发展潜力的微创手术方式之一。我们从2004年2月至2006年6月成功为48例患者施行了腹腔镜结直肠癌根治术，报道如下。

1．资料与方法

1.1临床资料 52例患者中男30例，女22例；年龄30-70岁，平均51±18.5岁。所有患者均在术前行肠镜+病理检查确诊为肠癌，其中升结肠癌10例，横结肠癌3例，乙状结肠癌13例，直肠癌26例（直肠中上段癌21例，下段癌5例）；Dukes分期：A期10例，B期33例，C1期9例；病理诊断：高分化腺癌12例，中分化腺癌34例，低分化腺癌4例，黏液腺癌2例；手术方式：右半结肠切除术10例，横结肠切除术3例，左半结肠切除术6例，Dixon24例，Miles5例，中转开腹手术4例。

1.2手术方法 按开腹手术做好肠道准备,均采用气管内插管、静脉复合麻醉。根据手术方式的不同选择不同体位，经脐部置入观察孔，其余操作孔位置根据肿瘤位置而定。气腹压设定为10-12mmHg。使用超声刀、Ligasure、电凝钩、电剪刀等解剖或离断有关组织结构。

1.2.1右半结肠切除术 在脐与剑突和耻骨联合连线中点分别作一0.5cm和1.0cm的穿刺孔,主刀和二助站患者左边，一助站患者右边，手术床呈右侧略高位。沿右结肠旁沟剪开腹膜，向内下沿腰大肌表面分离，避免损伤右输尿管；沿肝脏下缘、肾包膜表面离断肝结肠韧带，游离结肠肝曲及右半横结肠；在血管根部用钛夹夹闭后切断回结肠、右结肠动静脉和结肠中动静脉右支；上腹正中切口长约4-6cm，无菌塑料袋保护切口，取出右半结肠，连同病灶一并切除右半结肠，体外人工完成回结肠端端吻合。

1.2.2横结肠切除术 脐上、下腹正中，左右上腹外侧分别作1.0cm和0.5cm切口各二个，游离结肠肝曲、脾曲，胃网膜弓外切断胃结肠韧带；根部7号丝线结扎+钛夹夹闭后切断结肠中动静脉；上腹正中切口长约4-6cm，无菌塑料袋保护切口，取出后连同病灶一并切除横结肠，体外人工完成升、降结肠端端吻合。

1.2.3左半结肠切除术 分别在脐，左、右中下腹作4-5个0.5cm-1.0cm的戳孔，游离左半结肠系膜，结肠脾区、左半横结肠，保护好左侧输尿管，清扫侧壁及盆腔淋巴结，直至直肠上段，于相应血管根部钛夹夹闭后切断，左侧中上腹部切口长约4-6cm，取出病变肠管，体外切除后人工作横结肠、直肠端端吻合，盆腔置引多功能流管一根。

1.2.4直肠前切除术 于脐和右中、下及左中下腹分别作1.0cm、0.5cm、1.0cm、0.5cm四个戳孔，女性患者用直针粗线缝合子宫角，在体外结扎缝线将子宫悬吊于腹壁。游离乙状结肠、直肠系膜，保护好输尿管及盆腔自主神经丛，于相应血管根部钛夹夹闭后切断，裸化远端直肠，距肿瘤下端至少3cm处用内镜切割缝合器切断闭合直肠；左下腹切开4cm-6cm，保护切口用取物袋取出近端结直肠，距肿瘤至少10cm切断病变结肠（注意保证肠管吻合后无张力），近端肠管置入吻合器钉座后还纳腹腔，关闭左侧腹部切口，再造气腹，经肛门置入29mm-34mm管状吻合器，腹腔镜监视下完成结肠吻合，暂时夹闭吻合口上方结肠，经肛门注气，腹腔镜监视吻合口无漏气，盆腔置多功能引流管一根。

1.2.5 Miles手术 Trocar置入位置基本同直肠前切除术；沿左侧结肠旁沟、乙状结肠剪开双侧腹膜及系膜根部，显露并保护好双侧输尿管，清扫直肠下血管、乙状结肠血管根部淋巴组织，切断乙状结肠血管；盆腔完整游离直肠系膜，于腹膜返折处分离膀胱或于子宫阴道后壁与直肠间隙，用超声刀、Ligasure侧方游离、切断双侧韧带及直肠上、中、下血管和淋巴组织；尽量向下游离达肛尾韧带、肛提肌；经左下腹小切口拖出后切断乙状结肠，近端无扭转、无张力下作人工肛门，远端闭合后还纳盆腔，会阴组手术同传统手术方式；冲洗盆腔后置多功能引流管，经会阴切口引出固定，会阴切口间断缝合。

所有手术结束前均用蒸馏水+5-Fu1.0冲洗腹腔、切口，取出病变肠管前消除气腹，以最大限度降低肿瘤种植转移可能[1]。

2．结果

52例患者中48例顺利完成腹腔镜手术，4例因肿瘤较大、侵犯周围脏器和/或腹腔广泛转移而中转开腹手术。手术时间为130-340分，平均200分；术中失血约100-250ml，平均为120ml；术后胃肠功能恢复2-4天；所有标本残端无癌细胞浸润或残留，清扫淋巴结数10-30个，平均16.2±6.1个；所有患者无术后出血、吻合口漏、吻合口狭窄，切口感染2例，5例尿潴留，4例轻度性功能障碍；住院时间6-10天，平均7天；所有患者术后电话随访至今，死亡3例，局部复发2例。

3.讨论

1991年Jacobs完成世界首例腹腔镜结肠切除术，我国于1995年引进开展，尽管至今有十余年历史，腹腔镜结肠切除术的开展仍不尽人意，除了与腹腔镜手术需要特殊仪器外，还与外科医师担心腹腔镜手术的彻底性、安全性等有关，另外，还与患者对腹腔镜手术的了解和接受程度有关。Skrovina [2.3.4]等国外学者的研究显示腹腔镜下结肠切除术的病理标本，其切除范围、淋巴结清扫数目、切除肠段长度、肿瘤上下切端长度，术后并发症发生率、5年生存率等，均无统计学差异，国内学者也有类似报道[5.6.7]。本组病例资料结果也显示了腹腔镜手术的可行性和安全性，笔者体会，只要具有丰富的开腹结肠癌手术经验和熟练的腹腔镜手术技巧，严格掌握适应症是完成此手术的关键。

由于腹腔镜手术受器械和手术技术的限制，腹腔镜结肠手术除了需满足开腹手术要求外，应具备以下条件:无中下腹部手术史等引起腹腔广泛粘连的病史；对肿块大小而言，直径不宜过大，一般认为不超过6cm，本组病例就有1例因肿块直径达8cm，术中暴露不良而中转开放手术[1]；肿瘤分期以Dukes A、B期为好，部分Dukes C1期患者也可完成此手术，若肿瘤已侵及周围脏器并与之粘连较紧密，则不宜接受腹腔镜手术，本组病例中有一例肿块与膀胱紧密粘连，另一例与子宫紧密粘连，均中转开放手术；对于过于肥胖患者，也不宜接受此手术，否则将影响术野的暴露和重要结构的解剖、分离（如输尿管、下段直肠、血管和淋巴结）等。

腹腔镜结肠手术具有诸多优势，已为广大患者所欢迎:创伤小，出血少，胃肠功能恢复快，可缩短住院时间，为后续治疗争取了时间；术后疼痛轻，无须止疼或减少止疼药物用量；对年轻女性患者而言，其美容效果也具有不小的吸引力；术后出血、肠粘连、术口感染等并发症的几率大大减小；由于腹腔镜具有放大功能，对盆腔植物神经的识别、保护有利，术后出现尿潴留、性功能障碍的机会减小或症状减轻；对盆筋膜脏壁层之间疏松组织间隙的判断和入路的选择更准确，充分利用腹腔镜30℃角，器械易于进入狭小的骨盆底，达到锐性TME的解剖要求；由于使用了超声刀、Ligasure等，在离断组织的同时又具有良好的止血功能，解决了视野出血、模糊的问题，使整个手术出血极少，无须输血，避免了输血可能引起的诸多并发症。上述优点是传统手术无法比拟的。当然，腹腔镜手术也有其不足之处：由于术者不能直接触摸探察腹腔，对病灶周围及远处的微小转移灶难以发现；由于操作技术的限制，个别部位的显露、解剖困难、费时；气腹可能造成皮下气肿、隐匿疝发病、下肢静脉血栓形成、高碳酸血症等并发症；中低位直肠癌需要使用切割缝合器、吻合器等器械，加重了病人的经济负担，在一定程度上限制了手术的推广、普及。

出血是腹腔镜结直肠手术中最易出现的难题之一，曾经是阻碍腹腔镜结肠手术开展的难题之一，出血既影响了术野的显露，又妨碍了进一步的操作，因此，术中要求操作轻柔、用力要稳健，切忌暴力，解剖清楚、细致。超声刀、Ligasure的问世为手术带来了许多方便，其良好的切割和止血功能保证了手术的快速顺利施行。本组患者由于使用了上述器械，术中出血极少，平均为120ml，无一例术中输血。吻合口漏是结直肠手术后严重并发症之一，为此，术中保证吻合口两端血供良好，无张力、无扭转下吻合是减少并发症的关键措施之一，使用吻合器的患者，钉锥应尽可能自直肠闭合线中点穿出以减少因切割线的交叉或闭合不满意，在低位直肠癌手术时，肛管不要作过多的游离，以免影响血供。术毕盆腔常规注水浸泡吻合口，经肛管注气试漏。切口及皮肤穿刺点肿瘤的种植转移一度影响腹腔镜肿瘤手术的开展，目前认为其发生机制可能为：Co2沿戳口泄露；术中器械粘附肿瘤细胞对术口的“污染”；肿瘤细胞的气雾化作用；Co2对内环境的影响；脱落肿瘤细胞的直接种植转移。为此，术中应严格执行无瘤操作原则，尽量避免器械直接钳夹、挤压肿瘤，尤其是已经侵出浆膜层的肿瘤。另外，尽可能采用较低的气腹压力；置入Trocar后即用丝线缝合固定之，以免随器械的进出而滑脱，又避免气体从戳口逸出；拖出病变肠管时用标本带保护切口；拔Trocar前先将腹腔内气体放出；术毕常规用蒸馏水+5-Fu反复冲洗腹腔和切口[1]。

严格遵循肿瘤手术原则，病例选择适当，具有开腹手术经验的腔镜外科医师治疗小组完成腹腔镜结直肠癌手术是安全、可行。其创伤小、恢复快、住院时间短、美容等优势已为患者所接受，需使用特殊器械且价格昂贵是其缺点。随着技术的进步，器械的完善，特别是国产化后，将有更多的结直肠癌患者接受腹腔镜手术。