咽鼓管异常开放症（abnormal patulous Eustachian tube disease，aPET）是指咽鼓管失去正常静态时的闭合功能，管腔及开口持续开放，导致鼓室压随呼吸气流升降，使鼓膜内外扇动，产生令人烦恼的击拍声或吹风样的呼呼声[1]。咽鼓管异常开放症曾被认为是一种罕见疾病，国内外报道较少，但近年来随着对本病认识的提高，其发病率正逐渐上升[2]。治疗办法也较多，如经咽鼓管导管吹入硼酸水杨酸粉，圆枕前区注入聚四氟乙烯糊或自体血清，咽鼓管咽口烧灼，腭帆张肌松解术等，但治疗效果差强人意[3]。我科近年来在咽鼓管鼓口半堵塞术基础上，尝试采用耳内镜下咽鼓管鼓口粘膜下半堵塞术治疗该病，取得了良好效果。现报告如下。
1.资料与方法：
1．1 临床资料： 2002年1月～2011年6月我科共收治45例（56侧）经保守治疗无效的咽鼓管异常开放症患者，女37例（48侧），男8例（8侧）；年龄14～64岁；病程1个月～4年。所有患者均表现有吹风样耳鸣，其强弱节律与呼吸一致，低头不语时可减轻；自听增强38例；耳闷40例；耳堵塞感30例；听力下降15例；耳痛15例；头晕18例。耳内镜检查：鼓膜菲薄20例，鼓膜正常25例，均有不同程度的随呼吸内外扇动，而且与呼吸的强弱、频率一致。纯音测听检查：40例听阈正常，5例有轻度的低频传导性聋。声导抗检查：鼓室压力曲线均为A型，但呈不同程度的锯齿状改变。纤维鼻咽镜或鼻内镜检查见咽鼓管咽口多呈三角形，且宽大、变深。
1．2 手术方法：
患者取仰卧位，头偏向健侧，患耳向上，局部麻醉后，在耳内镜下于患耳外耳道前壁距离鼓环约6mm，右耳1～6点，左耳6～11处作平行鼓环的弧形切口，耳内镜下分离外耳道皮瓣至鼓环，将鼓环连同鼓室粘膜一起分离开，此时，要千万注意别把鼓室粘膜分破而进入鼓室内。进一步仔细分离至鼓室前壁，暴露咽鼓管的鼓室口。取骨蜡少许，适形后置入分离开的鼓口粘膜下，至患者耳鸣消失。尔后将鼓室前壁粘膜、鼓环及外耳道皮瓣复位，贴近鼓膜表面放置少许明胶海绵，外侧放置碘仿纱条。术后给予抗感染治疗3天，12天后取出外耳道碘仿纱条。
1．3 疗效判断标准：
治愈：患者自觉症状消失，耳内镜检查鼓膜随呼吸的扇动消失，鼓室压力曲线恢复正常；好转：患者自觉症状大部分消失或减轻，耳内镜检查呼吸时鼓膜偶有扇动，鼓室压力曲线基本正常；无效：自觉症状无改善，呼吸时鼓膜扇动仍明显，鼓室压力曲线异常。
2．结果
45例患者术后随访半年～9年，治愈40例48侧，治愈率85.7%，好转5例8侧（2例单侧，3例双侧），好转率14.3%。同时，未观察到任何不良反应，如未发现因咽鼓管鼓口完全堵塞而造成的渗出性中耳炎。
3．讨论
咽鼓管异常开放症(aPET)最早由Toynbee于1853年描述，国内最先由赵禄宗于1933年报道此病。1963年李兆基等报道该病50例的临床分析，1964年余孝基总结30例aPET，并提出此病的诊断、分型和治疗[1]。1995年陈著声等介绍了手术治疗aPET8例，取得良好效果[4]。这些文献说明aPET在临床并非少见。
咽鼓管与中耳生理和病理均有密切关系。正常时，声音先集中在鼓膜上，然后经听骨链传入内耳，如同时有另外一种声音经咽鼓管进入中耳，则正常的声音传导就被干扰，听觉就受到影响。所以平时正常的咽鼓管是关闭的，只有在吞咽、咀嚼、喷嚏、咳嗽、哈欠和啼哭时才开放，以平衡鼓室内外气压[5]。正常情况下咽鼓管的开放与呼吸运动无关，鼓室内的气压不随呼吸的气流而升降，其静态中的闭合所需力量来自咽鼓管软骨的弹性和周围软组织的压力。只有腭帆张肌的收缩才能使咽鼓管咽口开放及管腔扩大[6]。所以从解剖学角度推测，腭帆张肌拉力过度或周围软组织压力不足均可引起咽鼓管持久开放[7]。本病的病因尚未完全明了，可能与局部感染或刺激、咽鼓管周围的Rudinger脂肪垫萎缩、自主神经功能紊乱、激素水平改变、体重明显下降或头颈部放疗等有关[8]。
本病以往有多种治疗方法，其中手术治疗大多是对咽鼓管咽口及其管径进行不同程度的缩窄，如应用吹粉法、局部涂药法、微波电凝法、管周药物注射法或腭帆张肌肌腱松解术等[9]，近年来还有咽口的直接缝扎、自体脂肪填塞或经鼓口内放置硅胶条等方法[10]，疗效各家报道不一，但例数大多较少或缺乏长期追踪随访结果。我们在一般的咽鼓管鼓口半堵塞术的基础上，尝试采用耳内镜下改良的鼓口粘膜下半堵塞术治疗aPET。本手术的治疗原理是：通过咽鼓管鼓口粘膜下填塞适量、适形的骨蜡，以适度缩窄持续、过度开放的咽鼓管，使得鼓室气压不再随呼吸气流而升降，从而消除或改善咽鼓管异常开放症的自声增强、耳胀满感、耳痛、与呼吸节律一致的低调性耳鸣及眩晕等症状。
本手术优点是，除与一般的咽鼓管鼓口半堵塞术相似，可避免咽鼓管的完全堵塞而造成渗出性中耳炎，以及在术中即可了解手术的近期疗效外，还具有以下优点：①耳内镜下视野清晰，只需作一个切口，不进入鼓室，创伤小，恢复快； ②相对放置硅胶条，骨蜡易塑形，亦稳定且不易吸收；相对放置自体脂肪，骨蜡可防止长时间后液化吸收；③由于在粘膜下进行填塞，不进入鼓室，术后咽鼓管鼓口接近正常的解剖生理结构，远期疗效好；④万一分破鼓室粘膜可立即改行一般的咽鼓管鼓口半堵塞术；⑤经长期观察，未见明显的不良反应，未发现因咽鼓管鼓口完全堵塞而造成的渗出性中耳炎；因在局麻下手术，术中医患间可互动，可根据患者与呼吸节律一致的低调性耳鸣消失、耳内镜下观察鼓膜不再随呼吸扇动而决定鼓口粘膜下所填塞的骨蜡大小；⑥本术式难度不大，只需具备一般耳内镜下中耳显微手术技巧即可；在基层医院，若无显微镜亦可在耳内镜下手术，值得在临床推广。
