[摘要] 儿童白内障摘除及人工晶体植入术较成人具有更高的挑战性，这包括儿童对于人工晶体生物适应性的要求会更高。本文将论述的焦点放在小儿白内障手术中争议较大的人工晶状体的相关问题。包括对常规儿童白内障患者植入IOL类型的选择，对患有葡萄膜炎以及囊膜/悬韧带支持不足的特殊病例，采用经巩膜缝合固定的后房型IOL植入、经虹膜固定或房角支撑的前房型IOL植入;对不能依从于配戴眼镜或角膜接触镜等传统矫正方法的患有严重的屈光不正或屈光参差的病例进行有晶状体眼人工晶状体植入术的有效性和并发症进行论述;讨论了可否在儿童白内障植入多焦点IOL;对如何提高儿童人工晶体度数生物测量的准确性也进行了回顾。结果表明，由于儿童白内障病例的特殊性，其手术方式的选择和人工晶状体的植入类型与选择应该更为谨慎，对随访的长期性也更有必要。
随着人工晶状体在先天性白内障患者中越来越广泛的应用，儿童白内障手术所面临的挑战，不仅包括对小儿眼的操作技术方面，也包括如何尽可能地使其恢复双眼单视和双眼融合立体视功能，避免发生弱视等考虑。另外，如何选择适用于小儿白内障患者的人工晶状体，如何对患有葡萄膜炎以及囊膜/悬韧带支持不足的特殊病例，和不能耐受传统眼镜矫正方式的重度屈光不正或屈光参差的病例选择恰当的人工晶状体也变得越来越重要。此外，如何提高生物测量仪对儿童患者检测的准确性，如何确定术后的目标屈光度方面的争议也很大。
儿童人工晶状体植入的历史
儿童人工晶状体的植入随着成人人工晶状体植入技术和材料的改变而发展。Hiles和Binkhorst于20世纪70 -80年代率先将IOL用于儿童。从1982年开始，人们开始认为后房型人工晶状体更符合生理。当时，医生对于是否可以在儿童患者应用成人大小和材质的 IOL犹豫不决，直到最后的数据表明其在儿童年龄组的应用是安全有效的[1-3]。最初植入的大多数IOL为硬性PMMA晶体，至今仍有少部分医生在用 [4]。随后软性、可折叠的IOL促进了小切口白内障手术的发展，现在大多数医生使用的是这种人工晶状体[4]。在20世纪90年代中期以前，大多数在儿童进行的IOL植入多半带有研究的性质，但在那以后，儿童白内障医生对IOL的使用率迅速提高。
1993年，对AAPOS和ASCRS会员的调查结果显示，仅有53%的AAPOS会员和35.8%的ASCRS会员在施行儿童白内障手术时一期植入 IOL，大多数并不推荐在儿童植入IOL[5]。但2001年的调查显示，有接近92%的AAPOS和ASCRS会员在一期植入IOL。对于小于2周岁的婴幼儿患者，有82%的医生赞成在单侧无晶状体眼和71%的医生赞成在双侧无晶状体眼植入IOL[6]。该调查后过了仅仅几年，Wilson声称人工晶状体植入已经成为儿童白内障手术的标准术式[7]。
小于1岁儿童的IOL的植入
尽管人工晶状体植入已成为儿童白内障手术的标准术式，但在不到1岁的儿童能否植入争议很大。这主要是因为担心在术后出现诸如后发性白内障、在又小又软的眼进行手术的技术难度、显著的炎症反应、不确定的屈光目标、当前的IOL度数的计算方法对屈光结果的预测性较差所致[8]。尽管如此，在婴幼儿白内障患者植入人工晶体的比例也有显著的增长。在1997年，对230位AAPOS会员的调查结果显示，仅有4%的医生会在小于6个月的婴幼儿的单眼白内障手术时植入 IOL[9] 。仅仅4年后,同样的调查结果显示,这一比例达到了21%。目前，对于婴幼儿无晶体眼的矫正，有大量的多中心的随机对照研究将IOL植入与CL植入进行比较。
囊膜/悬韧带支持不足时IOL的植入
在晶状体囊膜支撑条件不好的病例，如先天性晶状体半脱位、外伤引起的悬韧带功能异常，可以选择前房型人工晶状体、经巩膜固定的人工晶状体和虹膜固定的人工晶状体。由于前房型人工晶状体可能导致角膜内皮细胞减少、青光眼、葡萄膜炎、前房出血，而且在儿童眼内具有较长的存在周期，因此并不被优先使用。
对儿童经巩膜缝合固定IOL的远期有效性和安全性的回顾性文献，在2008年发表了两份报告。Buckley发现，33只眼中大多数病例都能很好地耐受 IOL，具有良好的视力，仅有3只眼由于缝合断裂导致后期出现IOL脱位[10] 。Asadi[11]支持这些发现，经过7-10年报告了24%的眼睛发生自发性脱位。与此相反，Yen等人最近发表的短期研究结果表明，在二期经巩膜缝合固定IOL植入后，平均在术后6个月有45%的病例发生IOL脱位[12]。Buckley认为，由于缺乏远期的安全性和有效性的证据，对于虹膜固定型 IOL在儿童病例的使用应该非常谨慎，如果长期随访，可能在儿童松软的虹膜条件下，会增加IOL脱位的风险[13]。由于要经历一生的时间，所以缝线断裂的风险很大，故此，无论是虹膜或经巩膜缝合固定的，建议用9-0的聚丙烯线替代10-0的缝线[10,13]。另外值得关注的是，经巩膜缝合固定的人工晶体的置放过程并非直视下进行的，所以，Kamal用超声生物显微镜观察襻在睫状沟安放的精确度，结果发现，只有30%的IOL襻实际上在睫状沟[14]。 lubniewski发现仅有六分之一的襻在睫状沟。
儿童葡萄膜炎病例的IOL植入
儿童葡萄膜炎的病例一度被认为是白内障术后IOL植入的绝对禁忌症[15,16]，然而，最近有大量研究结果表明，对于儿童患者，如果积极地控制好炎症反应，IOL植入的方法能够很好地耐受并优于其他形式的无晶体眼的矫正方法[17-19]。与普通的白内障病例相比，患有葡萄膜炎的病例术后发生后囊混浊(PCO)更为严重，但对于是否做晶状体后囊切开术并没有达成共识，保留完整的后囊或许更有利于减少眼后节发生感染[17]。Nemet认为，小切口与大切口相比，在减少感染发生方面具有更多的优势[17]。为良好地控制感染的发生，对这类患者需要术前连续3个月给药，经常需要全身给予免疫抑制剂。此外，术前和术后积极地控制眼内炎症，并植入肝素镀表面的聚甲基丙烯酸甲酯人工晶体，可以在并发葡萄膜炎的病例也取得良好的结果[20,21]。
后极性白内障病例的IOL植入
后极性白内障，包括后圆锥样晶状体并不少见，这类病例的后囊变得很薄而且脆弱，但在同年龄组，其并发症及视力结果与其他类型的白内障相比并无差异[23]，因此，后极性白内障并不是人工晶状体植入术的禁忌症。
IOL材料的选择
在2007年，对AAPOS会员的调查结果显示，有97.7%的小儿白内障医生会优先选择可折叠的IOL而非硬性PMMA IOL，通常在囊袋内植入SA系列的AcrySof疏水性丙烯酸酯晶体SA，或者用MA系列的经巩膜缝合固定[4]。该类晶体通常能在小儿眼内良好地耐受并通过隧道切口植入。之所以出现从PMMA向折叠IOL的转变，得益于在成人白内障病例对于适用于小切口的可折叠IOL的广泛使用。大多数医生都没有在儿童中使用多焦点IOL，但在这个年龄组丧失调节给配眼镜的医生和患者都带来不少困难[4]。一些研究表明,多焦点人工晶状体的应用使得大一些的儿童和成人在近距离工作中表现出对框架眼镜依赖性的减少并有助于提高立体视[23]。尽管这可能有利于弱势的治疗，但目前还不能确认它能在儿童眼内良好地耐受。
IOL度数的计算
儿童在出生后前2年眼球长度的变化最大，而后在整个童年阶段其增长逐渐变缓，导致屈光向近视转变。Wilson强调，眼轴长度在生后最开始这6个月，增长迅速，平均每个月增长0.62mm;在6-18个月，平均每个月增长0.19mm。在生后直至18岁期间，平均每个月增长0.01mm[23]。此外，有证据表明，无晶体眼和人工晶状体眼可导致眼轴变长，而其中，人工晶状体眼相对来说影响比较小[25,26]。
Mezer等发现，目前常用的IOL计算公式(Hoffer Q，Holladay，SRK/T，SRK，SRKII)还没有一个能为儿童提供足够准确预测的屈光结果[27]。尽管Hoffer Q公式在成人比较适合短眼轴病例，但它在儿童病人，其结果的一致性却最差[28]。根据Mezer的研究，在59例IOL植入儿童中，与目标屈光度的预测误差在6个月时平均为1.3D，其中，39%的屈光误差超过2.0D[27]。目前采用的IOL计算公式的预测性很差的原因是多方面的。因为儿童太小，所以临床上必须采用仰卧位和全身麻醉才能进行检查。这样，测量的精确性就打了折扣，所以屈光结果的预测性就变得困难[27]。另外，儿童所采用的高度数的 IOL要求有更精确的轴向的定位，而目前眼轴的定位是基于成人的测量结果。儿童患者由于浅前房、玻璃体压力较大、角膜陡峭、囊膜容易收缩等因素，其IOL 定位的预测性变差。所有这些因素都必须考虑进去才能设计一个专用于儿童病例的IOL计算公式。同时，选择最精确的IOL计算公式也是争议很大。Moore 发现，SRK II、SRK/T、和Holliday公式在预测的误差性方面没有显著性差异[29]。一些研究结果支持这个观点[27,28],但另外一些研究也显示这些公式有所差异[30]。Holladay 2公式结合了眼轴长度、角膜曲率、水平角膜直径、前房深度、原始晶状体厚度、术前的屈光度、病人的年龄，因而被推荐在成人短眼轴病例使用。但目前它仅仅作为一个软件包使用，能否使用于儿童还未可知[31]。有些医生主张术后屈光目标为远视，也就是让患者欠矫，这样做是考虑到向近视的转变过程;而其他医生则倾向于使病人屈光目标达到正视，甚至最开始可以为轻度近视[32]。
结论
小儿白内障手术及人工晶体植入术较成人具有更多的挑战和对长期随访具有更大的需求。这些挑战包括对小儿眼睛的操作技术方面以及弱视治疗的考虑，事实上，人工晶体将在放置的位置上至少几十年。在特殊情况下，这些挑战往往变得更强。正因为如此，关于成人的研究成果不能简单地套用到儿童人群。相反,用已有的有关成人植入的经验也可以为我们提供诸多有益的参考。