【摘 要】 目的 总结采用微创经皮钢板内固定术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)治疗胫骨近关节部位骨折的临床经验。 方法 2003 年3 月- 2006 年8 月，采用MIPPO 治疗49 例胫骨近关节部位骨折患者。男31 例，女18 例;年龄14 ～ 55 岁，平均42 岁。致伤原因：交通伤28 例，运动伤16 例，跌伤5 例。左侧18 例，右侧31 例。胫骨平台下骨折36 例，胫骨远端骨折13 例。根据AO 分型：A 型26 例，B 型20 例，C 型3 例。伤后至手术时间5 h ～ 8 d。术前均行跟骨牵引至畸形矫正后进行手术。 结果 患者切口均Ⅰ期愈合。1 例术后5 周出现浅表感染，对症治疗后愈合。患者均获随访16 ～ 30 个月，平均20 个月。X 线片检查示骨折均于术后8 ～ 26 周愈合，平均17 周。所有患者无钢板松动和断裂，患侧膝关节及踝关节活动良好。疗效采用修正的Rasmussen 评分体系评价，优30 例，良17 例，可2 例，优良率为95.9%。6 例术后1 年采用点状切开抽出法取出钢板，螺钉无松动或断裂。 结论 MIPPO 技术对骨折周围血运的破坏小，不干扰骨折端具有成骨作用的血肿及髓内血运，微侵袭手段又能降低骨不连几率及感染率，提高骨折愈合率，是治疗胫骨近关节部位骨折的有效方法之一。
【关键词】 胫骨骨折 微创 经皮钢板接骨术
随着对生物学内固定认识的不断加深，骨折愈合生物学环境的保护越来越重要。而保护软组织，不片面追求骨折的解剖复位，是生物学内固定的理念核心[1]。近年来，学者们开展了微创经皮内固定技术治疗骨折的探索，获得了成功的经验[2]。2003 年3 月- 2006 年8 月，我们运用微创经皮钢板内固定术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)治疗49 例胫骨近关节部位骨折患者，术后疗效较满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男31 例，女18 例;年龄14 ～ 55 岁，平均42岁。致伤原因：交通伤28 例，运动伤16 例，跌伤5 例。左侧18 例，右侧31 例。骨折部位：胫骨平台下骨折36 例，胫骨远端骨折13 例。骨折根据AO 分型：A 型26 例，B 型20 例，C 型3 例。其中开放性骨折2 例，Gustilo 分型均为Ⅰ型。入院后检查：患肢畸形不明显，但局部青紫肿胀，压痛，功能障碍，创面无污染，足背动脉搏动存在。合并脑外伤2 例。X 线片检查：胫骨平台下或者远端骨皮质连续性中断，骨折对位对线欠佳，关节面尚平整。伤后至手术时间：闭合性骨折4 ～ 8 d，平均5 d;2 例开放性骨折分别为5 h 及6.5 h。
1.2 手术方法
术前患者行跟骨结节骨牵引，牵引重量3 kg。利用软组织的铰链作用，促使骨折闭合间接复位。牵引至患肢畸形矫正，肿胀消退后进行手术。手术采用持续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，患肢略屈髋，膝关节屈曲90°，C 臂X 线机透视下，牵引手术床维持复位。本组患者于骨折靠近关节一侧沿胫骨内侧面作3 cm 纵形切开达深筋膜，于深筋膜与骨膜间疏松地带进行分离，建立皮下隧道。选取合适长度的动力加压钢板或有限接触动力加压钢板，经隧道越过骨折线插向骨干一侧，用2 枚带螺纹的克氏针固定钢板在骨干侧位置。用1 块螺钉孔距相等的钢板于皮外准确定出螺钉位置，3 cm 切口内直视下拧入3 枚螺钉，骨折线远端分别作0.5 cm点状切口，各拧入1 枚螺钉，本组患者采用6 ～ 8枚螺钉。3 例C 型骨折复位与固定按上述方法逐段进行。本组开放性骨折2 例，彻底清创后，钢板从原伤口插入。创面皮肤张力过大，另作纵形减张切口长度约12 cm，皮瓣推进2 cm 的方法修复。
1.3 术后处理
术后除2 例合并脑外伤患者为便于护理行小腿石膏托制动外，其余患者均不需外固定。术后第1 天，进行患肢股四头肌等长收缩;第2 天，患肢于CPM 机上，行膝关节被动功能锻炼;同时嘱患者主、被动踝关节背伸运动;4 周后开始扶拐逐渐负重行走。术后X 线片Chinese Journal of Reparative ·106· and Reconstructive Surgery, June 2008, Vol. 22, No.6示骨痂生长良好或骨折线已模糊，可加大行走距离及负重量。
2 结果
本组患者切口均Ⅰ期愈合;2 例采用皮瓣修复创面者，皮瓣均成活。1 例术后5 周出现浅表感染，取出钢板，改行石膏托制动，抗感染对症治疗后愈合。患者均获随访16 ～ 30 个月，平均20 个月。X 线片检查示骨折均于术后8 ～ 26 周愈合，平均17 周。本组2 例骨折术后对线欠佳，随访时骨折愈合良好。所有患者术后无钢板松动和断裂，患侧膝关节及踝关节活动良好。疗效采用修正的Rasmussen 评分体系评价[3]，获优30 例，良17 例，可2 例，优良率为95.9%。6 例术后1 年采用点状切开抽出法取出钢板，螺钉无松动或断裂。余患者均于术后?～?于外院取出钢板。患者恢复日常生活自理及正常工作。
3 讨论
MIPPO 软组织分离少，使感染率降低，从而使长骨骨折的钢板固定开始复苏[2]。我们认为，MIPPO 可靠的间接复位、准确定位及钢板插入位置是“非接触操作”的基础;MIPPO 实现了非直视下复位质量的要求同内固定确实稳定性的要求间的平衡[4]。尤其在不适宜使用髓内钉固定的骨折部位，如胫骨远端及平台骨折等，MIPPO 具有独特优势。根据骨折部位，我们在靠近关节的一侧作纵形小切口，另一侧点状植入螺钉。我们认为，胫骨内侧缘全长均在皮下，易建立皮下隧道，钢板与来自外侧、后侧肌群的张力取得平衡，符合生物力学原理。内固定保证力线及长度即可，中间骨折段并不一定必须与钢板完全服贴。钢板放置在骨膜表面，也不用扩髓，较好保护了骨折内外血运。黎伟凡等[5] 研究表明，MIPPO组所有胫骨滋养动脉均完整，传统切开复位钢板内固定术组有3 例滋养动脉断裂，2 例虽有灌注但不完整;MIPPO 组所有钢板下骨膜动脉均有灌注，传统切开复位钢板内固定术组所有钢板下骨膜动脉均未灌注，表明MIPPO 对胫骨血运的干扰比传统切开复位钢板内固定术要少。另外，肌肉下隧道可有效保护钢板，防止皮肤坏死、钢板及骨外露。我们认为，锁定钢板结合了微创的理念和固定角度植入物的优点。对较严重的粉碎性骨折或骨质疏松患者，需要考虑选用锁定钢板的必要性[6];蝶形骨折、骨折块> 5 cm 者，先将主要骨折以MIPPO 固定，蝶形骨块以拉力螺钉固定。 本组切口小，软组织分离少，手术创伤小，对骨折周围血运和血肿的破坏小，不需输血及植骨，骨折延迟愈合和不愈合的可能性降低，骨折均正常愈合。术后不需外固定，最大限度地保留关节活动，可早期进行功能锻炼。但在影像学证实有骨痂形成之前，无痛的功能锻炼需谨慎进行[7]。受点状切开内固定的启发，钢板取出时，我们仅作若干点状切开取出螺钉，然后将钢板从1 个2 cm小切口抽出，实现了取出内固定的微创化[8]。MIPPO 由于技术因素，术中X 线透视较多，对胫骨近关节部位骨折，尤其关节内骨折及存在骨缺损的患者效果有待临床进一步探讨分析。本组2 例术后骨折轻度对线欠佳，但随访中发现仍恢复良好的外形及功能。另外，在肌肉丰厚的部位骨折的微创经皮内固定技术虽然已经开展[9]，但操作复杂，还有待于积累更多临床研究，进一步提高技术方法。
4 参考文献
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