肾活检在高血压鉴别诊断中的临床意义

西安市第四医院肾内科(西安710004) 张　莉　安军民　赵京文

摘　要　目的: 探讨肾活检在高血压鉴别诊断中的意义。方法: 对36 例在三级甲等医院已被诊断为“原发性高血压”的患者行肾活检及其它相关检查。观察新发现的继发性高血压的病例数占高血压的比例。结果: 在36 例“原发性高血压”患者中又诊断出继发性高血压5 例, 使继发性高血压占高血压的比例上升到18. 4%。结论: 肾活检提高了继发性高血压的检出率, 提示该检查在高血压鉴别诊断中意义重大。

主题词　高血压诊断　活组织检查

高血压是我国最常见的心血管疾病, 它不仅患病率高, 而且常常引起严重的心、脑、肾并发症, 是脑卒中、冠心病的主要危险因素之一。按病因可分为原发性高血压和继发性高血压。目前报告继发性高血压占高血压的比例为5%[ 1 ], 我们为已被诊断为“原发性高血压”的36 例患者进一步做了肾活检, 结果又诊断出继发性高血压5 例, 使继发性高血压占高血压的比例上升到18. 4% , 现报道如下。

资料与方法

1 临床资料 36 例患者系在我院及其它三级甲等医院诊断的“原发性高血压病”者。诊断标准: 凡血压持续增高达到高血压标准[ 收缩压≥ 140mmHg 和(或) 舒张压≥90mmHg ]而又可排除继发性高血压者,即可诊断为原发性高血压[ 1 ]。其中男20 例, 女16 例, 年龄24～ 73 岁, 平均48 岁, 病程3～ 40 年, 平均21. 5 年。36 例患者中合并糖尿病10 例, 冠心病14 例, 脑梗死3例。有肾功能不全者20 例, 眼底出血者2 例, 心电图表现为左室肥厚的6 例, 慢性心功能衰竭者4 例, 高血压脑病1 例。多数患者正在服用不同品种及剂量的降压药。

2 检查方法　对入院病人每日测血压4 次, 做血、尿、粪常规, 血脂、血糖、肾功能、自身抗体, 心电图、心脏、肾血管及肾脏B 超等检查, 所有病例血压降至150/90mmHg 􀀀( 􀀀20 /12kPa ) 后均在B 超监视下, 使用美国B RD 公司生产的全自动穿刺枪配G 穿刺针穿刺肾下极, 取得肾组织～ 3 条, 含肾小球个以上, 对取得的肾组织常规作HE 和PA S 染色, 部分作特殊染色( 如刚果红染色) , 然后行光学显微镜、免疫荧光、电子显微镜检查。

结　果

36 例患者中有5 例患者的肾活检标本并未发现有良性或恶性小动脉性肾硬化的改变, 而上述特点常见于原发性高血压所致肾损害[2 ]。根据这5 例患者的肾脏病理特点及免疫荧光、电子显微镜检查结果, 结合临床进一步化验检查, 最终确诊为: 慢性肾炎2 例, 糖尿病肾病1 例, 淀粉样变肾损害1 例, IgA 肾病1 例。即从所谓的36 例“原发性高血压”中又诊断出5 例继发性高血压(占18. 4%) , 其余31 例的肾活检均有不同程度的高血压肾损害的病理特征, 其中恶性高血压1 例, 占原发性高血压的3. 2%。

讨　论

高血压是我国最常见的心血管疾病, 与心脑血管病的发生率和病死率密切相关[ 3 ]。近年研究发现, 脑卒中、冠心病发病年轻化, 而对于青年高血压人群的重视及早期干预尚显不足[4 ] , 易将继发性高血压轻易误诊为原发性, 故高血压鉴别诊断十分重要。按病因可分为原发性高血压和继发性高血压, 目前报告继发性高血压占高血压的比例为5%。诊断高血压很容易, 临床上最重要的检查步骤是寻找高血压的病因, 即检查有无继发性高血压。常见的继发性高血压有肾实质病变;肾动脉狭窄; 嗜铬细胞瘤; 原发性醛固酮增多症; 妊娠高血压综合征; 主动脉缩窄等。岁以下出现高血压

应着重考虑继发性高血压的可能性。通过肾活检不但能判断是否存在糖尿病肾病, 也能判断是否存在高血压肾损害、IgA 肾病或发现其它意想不到的肾疾病。目前报告继发性高血压占高血压

的比例为5%, 本文为曾被诊断为“原发性高血压”的36例患者进一步做了肾活检, 结果又诊断出继发性高血压5 例, 使继发性高血压占高血压的比例上升到18.4%。而这5 位患者的治疗方案随之改变, 对其高血压达到对因治疗的目的。由于我国人民受传统观念的影响较大, 对伤“肾”的检查心生恐惧, 不是每个被选中的病人都愿意接受肾活检, 所以我们未能做到随机选取高血压病人, 对不含肾活检和含肾活检的排除法这两种诊断标准所诊断出的继发性高血压占原发性高血压的比率作出更准确的对照研究。但初步观察仍可看出含肾活检的排除法诊断出的继发性高血压占高血压的比例明显高于文献报导。当然, 我们观察的病例数量有限, 有待继续深入研究。随着医学技术的发展, 检查手段的不断增多, 认识水平的提高, 许多“原发性高血压”被找到病因而诊断为继发性高血压, 相信继发性高血压占高血压的比例还会进一步提高, 甚至有些肾脏病专家认为高血压大部分都是肾脏病所致, 因为最难控制的高血压在切除肾脏后血压都能降下来, 当然这一观点尚未被心血管专家完全接受, 需进一步深入研究。

参考文献

[ 1 ] 叶任高主编. 内科学. 第5 版. 北京: 人民卫生出版社,

2004: 260.

[ 2 ] 邹万忠主编. 肾脏病理与临床. 长沙: 湖南科学技术出版

社, 1997: 69～ 70.

[ 3 ] Wu Z, Yao C, Zao D, et a l. Ca rdio va scula r d isea se risk

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resu lt s of sino 2MONICAp ro ject. Eur j Ca rdiova sc P rev

Rehab il, 2004, 11: 2752283.

[ 4 ] 邸如杰, 华　琪, 邢秀荣, 等. 青年原发性高血压病120 例

临床研究与分析. 中国医药导刊, 2002, 4(19) : 307.

(收稿: 2008204215)