儿童是祖国的希望，是收到大家保护的对象。由于儿童处于成长发育期，在组织解剖、生理、生物力学等方面均与成人有很大的区别。随着公路交通的飞速发展，交通事故已经成为颌面骨折的主要病因。而儿童自我保护意识较弱，儿童颌面部骨折发生率正逐年增高，已成为较常见的损伤。鉴于上述情况，对于儿童颌面部骨折的治疗，应根据患者年龄、解剖部位，骨折复杂程度，伤后时间及全身损伤情况综合考虑。尤其是近年来先进诊断技术及诊疗器械的不断革新，对于儿童颌面部骨折的处理有了更高的认识。有必要对一些争议性问题进行深入探讨。但目前对于儿童颌面部骨折的研究较少，且以病例分析为主，缺乏对其流行病学特点、诊断、处理决策及预后的系统研究。本文结合近年来国内外研究进展及长期从事颌面部战创伤的临床经验进行系统阐述。
1. 儿童颌面部骨折的解剖学特点
儿童的颌面骨处于生长发育期，如发生颌骨骨折，常影响其颌面部生长发育，从而导致其面形的改变。对于儿童骨折的治疗，首先应了解颌面部骨骼的弹性、副鼻窦的空腔发育与颊脂垫等解剖特点。与成年人比较，儿童软组织疏松，筋膜富有弹性，骨折后肿胀早、范围广、常有瘀斑；颌面腔隙众多，受到致伤力直接打击的骨块常发生移位并嵌入面部腔隙，从而造成颌面嵌入性骨折[1]。儿童皮质骨较薄，无明显的板层结构，有较好的韧性，与成年人相比，青枝骨折及凹陷性骨折的发生率较高。任何处理都应考虑到发育时期颌面形态及解剖结构改变，髁状突是下颌骨的生长发育中心之一，也是下颌骨最易发生骨折的部位。髁状突骨折的儿童，因损伤下颌骨生长发育中心或伤后组织瘢痕形成继发颞下颌关节强直，这些均会导致颌面部畸形[2]。儿童患者颌骨的改建能力较强，同时涉及颌面部的牙齿发育，12岁以前儿童处于乳恒牙交替期，乳牙牙冠短小，恒牙未萌出或半萌出，且乳牙根部部分吸收不牢固，恒牙牙根未长成等因素，在治疗时难以进行牙间或颌间结扎固定，切开复位内固定又会导致牙胚损伤等因素[3]。因此，根据儿童患者颌面部的解剖及发育特点，进行正确、及时的处理尤为重要。
2. 儿童颌面部骨折的流行病学特点
儿童颌面部骨折约占颌面部骨折的5-15%，不同国家和地区的颌面部骨折病因学统计数据存在一定的差异。欧美国家其中以车祸伤与运动伤为主。由于交通的发展，但儿童安全意识缺乏，儿童车祸伤明显增多，可能的病因在于安全意识较弱，行车途中儿童常位于前排，位于后排时不使用安全带或安全座椅。常见的运动性损伤包括足球、篮球、滑雪、滑冰、橄榄球等，MacIsaacZM报道每年有数百万人因运动导致颌面部损伤[4]。一般运动性骨折都不太严重，鼻部、眶区及颅骨骨折最为常见。男女比率为3:1，男性多于女性的主要原因是更多男性儿童参与户外活动和体育运动。而在来自中国南部的统计数据显示车祸伤中自行车意外为主，其次为坠落伤[5]。不同国家对骨折部位的流行病学调查基本一致，下颌骨骨折多于上颌骨，下颌骨以髁状突骨折为主，颧上颌复合体骨折常见于儿童颌面部严重骨折。面中部骨折中鼻部骨折占首位，主要与儿童户外运动时间较长，自身平衡性较差有关，容易跌倒或受到运动物体撞击，临床表现为鼻偏斜、鼻背隆起及阻塞性呼吸障碍，其次为眶区骨折，可表现为眶区瘀斑、复视和眶区麻木[6]。来自 的资料显示其中眶上区的骨折明显多于成年人，主要原因面中部较面上部发育相对滞后及儿童反应能力较弱，对迎面的高速物体难以避让[7]。儿童髁状突骨折的发生率占儿童颌面部骨折的16 %、下颌骨骨折的40 %。在髁状突骨折中，Thorén通过随访观察到5岁以下儿童以髁状突囊内骨折为主，随年龄延长以囊外骨折多见[8]。
3. 儿童颌面部骨折的诊断
患者的年龄较小，病史描述不清，对体格检查配合性较差，简单而快速的伤情评估显得尤为重要。检查是应由全身到局部，尤其是颅脑伤情的评估[9]。辅助检查时对于伴有呼吸道阻塞的患者应避免使用镇静剂。对于撕裂伤患者应探及深部组织，所有骨表面应充分触诊，避免漏诊。影像学检查能及时判断骨折部位、骨折的严重程度及碎片分散程度，全景片是诊断下颌骨骨折的常规影像学手段，但对于儿童骨折，未萌出的牙齿常干扰诊断，产生误诊和漏诊。我们建议结合采用三维CT，通过容积重建了解微小的骨折和隐性骨折，三维重建所获得的立体图像，可根据需要任意旋转坐标来显示要观察的部位，对颌面骨折的部位、移位情况及周围解剖结构间的位置关系均能直观的显现，为颌面部骨折提供了直观三维图像[10]。耳前区肿胀、疼痛并伴有骨擦音，应考虑髁状突骨折可能，但是对于脱位的骨折，髁状突可能无法触及，部分髁状突骨折可出现外耳道损伤出现。
4. 儿童颌面部骨折的处理策略
颌面外伤常伴有较严重的全身其他部位的损伤，在处理过程中应本着先整体后局部的原则进行。对于伴有颅脑及其他内脏损伤的患者及时会诊，进行积极的救治，待生命体征稳定后，再进行颌骨骨折的处理，对儿童及青少年颌面部骨折最理想的处理方式是采用最简单的方式保障充分复位和骨稳定。总的原则与成人颌面部骨折处理原则一致。在实际应用上，应首先考虑保守治疗原则，Eggensperger-Wymann等研究证实小儿颅颌面骨折患者其中12%接受外科处理，而成年人接受外科处理占31%。主要原因是轻微的咬合关系异常随着牙齿的萌出可得到纠正，牙槽骨改建能力较强，后期可自我调整或在正畸期间得到改善[11]。而Singhal R等对儿童颌面部骨折不同治疗模式进行研究，保守治疗占颌面部骨折的88.3%，其中闭合复位占16.3%，仅5.4%采用切开复位内固定。通过随访发现儿童骨折后对位、对线欠佳，形成短缩、成角畸形可随着生长发育而获得一定程度矫正，年龄越小矫正能力越强[12]。不同的骨折类型及部位、使保守治疗的比率范围跨度较大，这也是不同国家对骨折处理治疗原则不一致的重要因素。Zerfowski M等认为美国采用手术治疗患者较多的主要原因是严重车祸常导致多发骨折，因此必须切开复位。术中骨折处牙齿尽量保留，对于脱落的牙齿可置于牙槽窝，一般3周内出现融合，随访未见脱落发生[13]。骨折保守处理的常规方法包括单颌牙弓夹板固定、颌间结扎弹性牵引，目前应用托槽及直丝弓技术进行儿童颌骨骨折保守治疗的日趋增多。
4.1 切开复位内固定的选择
目前对于颌面部骨折的处理并无特定标准，相对于成年人的面部骨折而言，更趋于保守。SinghG等认为对于移位不明显的颌骨骨折仍坚持采用保守治疗或尽早的闭合复位治疗如颌间牵引等技术，对于移位明显的骨折采用切开复位及坚固内固定，骨折复位应采用可吸收材料替代金属接骨板，并建议以下情况作为选择保守治疗的标准：1. 未移位/移位不明显的骨折；2. 咬合紊乱不明显或保守治疗可重建咬合关系；3.面部畸形不明显。内固定意味着开放的切口入路及骨膜下剥离，可能对骨膜下成骨产生影响并导致瘢痕形成并最终限制患者的生长发育[14]。Bruno RC等认为如果保守治疗无法产生理想效果应考虑切开复位内固定(open reduction and internalfixation; ORIF)，内固定手术的标准是：1. 火器伤，伤情严重，多表现为粉碎性骨折；2. 移位明显，骨折断端无法建立连接；3. 多发性骨折，咬合关系丧失，采用保守治疗难以恢复[15]。如患者需切开复位内固定，手术路径应严格限制在口内切口，并考虑到骨融合及牙胚发育问题，对于面中部骨折应优先选用原有创面，手术路径多采用眉弓及眼睑下切口等美容切口，如系面中部多发骨折也可采用冠状切口。儿童有好动的生理特点，骨折固定后不能很好地配合治疗，一般均需增加弹性头颌帽固定，利用外力限制上下颌的活动[16]。在临床应用中，我们仍坚持以保守治疗为主，但对于固定等方法应根据患者的情况选择采用。对于骨折颌间牵引的使用应建立在坚固的牙齿基础上，而患者乳牙萌出前及替牙期难以提供足够的支持条件。我们可以将牙间固定技术与切开复位内固定技术相结合，术中将可吸收内固定材料置于下颌骨颏下区以避让牙胚。
4.2面中部骨折的处理策略
面中部骨折中鼻部骨折占首位，主要与儿童户外运动时间较长，自身平衡性较差有关，容易跌倒或受到运动物体撞击，临床表现为鼻偏斜、鼻背隆起及阻塞性呼吸障碍，颧上颌复合体骨折也是较常见的儿童面中部骨折。儿童骨骼的改建能力强，因此应尽量采用保守治疗。坚固内固定的适应证应严格控制在10岁以上，此时上颌窦发育成熟，恒牙列开始下降。腭骨的矢状骨折在面中部较常见，原因是中线骨缝未融合，从生物力学角度来讲较为薄弱[14]。对于眶区骨折，与成年人相比，由于患者的面中部发育较迟缓，儿童眶顶骨折明显高于眶底骨折，伤后易产生疼痛、恶心、呕吐及眼球运动受限、复视等长期并发症。统计分析显示其中以线性骨折(linear-type fractures)和凹陷性骨折(trapdoor-type fractures)多见，而成年人以粉碎性骨折(comminution-type fractures)为主[17]。凹陷性骨折的治疗有其独特性，其诊治方法在临床上也有一定争议，不恰当的处理可能导致患者面部畸形难以恢复。不仅导致面部畸形，而且可导致咀嚼系统、视觉神经系统、嗅觉系统及鼻通气道异常。如出现上述症状应。除非患者眼球外伤及全身情况欠佳，无法耐受手术，目前更趋向尽早采用手术措施进行缓解。按治疗时间行统计学分析证实伤后24小时内手术的成功率明显高于24小时后，眶区凹陷性骨折应作为外科急症手术在24-48小时内进行处理。对于爆裂性骨折，可采用可吸收材料进行眶区重建，同时松解嵌入上颌窦的软组织[18]。
4.3儿童下颌骨骨折的处理策略
下颌骨的手术干预的目的在于重建颌骨解剖关系的同时恢复正常咬合并注重功能与外观的和谐统一。早期功能锻炼是一个重要问题，利用下颌运动可矫正因骨折而产生的偏斜或后缩等情况，即使儿童髁状突骨折发生错位愈合，也可以迅速改建，逐渐改建出一个新的髁状突。发育过程中的髁状突及其周围组织健康与否对面容及牙颌系统有着重大意义，对于髁状突伴有下颌骨骨折以保守治疗为主，采用短期固位（2周）及早期开口训练已得到共识。Dahlström 等根据不同年龄阶段髁状突骨折经保守治疗后15年进行随访分析。发现不同年龄阶段预后疗效存在显著差异，在儿童组咀嚼功能良好，骨折后髁状突改建明显，未发现髁状突发育迟滞现象，而青少年组颞颌关节解剖及功能恢复差于儿童组，而成年组大多出现颞颌关节紊乱[19]。.
由于儿童牙列不齐及下颌骨仍处于发育时期，相对于成年人预后较差，关节强直的发生率大约为1％；颌骨畸形的发生率大约为20％~30％。颌间牵引治疗目的是促进髁状突功能性改建，防止关节强直，避免颌骨发育畸形[20]。儿童髁状突骨折具有很强的改建能力，骨折错位愈合后可以通过功能塑形得到改建。因此，骨折早期，几乎所有类型的骨折均应采取保守治疗。同时牵引下颌向前、向上，在颌垫的引导下纠正错颌，并适当制动，7~10天后开始张口训练，尤其是前伸开口训练。如骨折移位、升支垂直高度降低，出现明显的下颌后缩或偏斜畸形，则应采用夹板或正畸装置作颌间牵引，必要时增加颅颌牵引，以恢复下颌骨位置
颌面部骨折已经成为威胁儿童健康的重要原因之一。其预后的好坏严重影响儿童未来的生活质量。儿童颌面部骨折的处理一直存在争论，焦点在于是否手术及手术方式，由于本集中讨论了流行病学、诊断及处理策略，尤其对眶区及下颌骨髁状突骨折等具有一定争论性问题进行分析。期望通过阐明儿童颌面部骨折的处理策略，从而为临床医生提供切实可行的治疗措施。
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