软性输尿管镜钬激光治疗肾盂输尿管连接部结石61例体会①

潘东亮③ 张祥华 那彦群

【摘要】 目的 总结软性输尿管镜钬激光治疗肾盂输尿管连接部结石碎石取石的经验体会。方法 回顾性分析我院2011年10月一2013年1月软性输尿管镜钬激光碎石治疗61例肾盂输尿管连接部结石患者的临床资料，结石直径7-20 mm。术前均留置F7 Bard D-J管1周，术中使用Olympus F7.9输尿管软镜，术后常规留置F7 D-J管2-4周。术后1个月、3个月时复查KUB或双肾CT平扫，评估结石排净率。结果 本组软性输尿管镜一次性碎石成功率为58/61(95.1%)，清石率为57/6l(93.4%)。输尿管穿孔3例，中转经皮肾镜碎石取石3例，术后残留结石需震波碎石1例。结论 软性输尿管镜钬激光治疗肾盂输尿管连接部结石清石率高，并发症少，可作为治疗肾盂输尿管连接部结石的首选术式。

【关键词】 肾盂输尿管连接部;结石;软性输尿管镜;钬激光

Flexible Ureteroscopic Treatment of Calculi at Ureteropelvic Junction with Ho:YAG Laser: Experience of 61 Cases

JIN Lian-chao, PAN Dong-liang, ZHANG Xiang-hua, et al. Wujieping Urology Medical Center, Peking University Shougang Hospital, Beijing 100144, China

Abstract 0bjectives To summarize the experiences of treating calculi at ureteropelvic junction with flexible ureteroscope and Ho:YAG laser.Methods 61 patients with calculi at ureteropelvic junction (calculus size from7mmto20 mmin diameter) were treated with flexible ureteroscope and Ho:YAG laser in our hospital.The data of patients were analyzed retrospectively.A F7 double-J stent was INSERTed into ipsilateral ureter a week before operation. Olympus F7.9 flexible ureteroseope was used during lithotripsy procedure. The double-J stent was removed at 2-4 weeks postoperatively. A follow-up was done by means of KUB or non-contrast CT scan to evaluate the result of lithotripsy at 1 months and 3 months postoperatively. Results The success rate of flexible ureteroscopic lithotripsy was 58/61(95.1%) at one time. The clearance rate of calculi was 57/6l(93.4%). Flexible ureteroscopic lithotripsy failed in 3 cases and further PCNL lithotripsy performed. Ureteral perforation happened in 3 cases. One case had residual fragments of stone and received ESWL. Conclusions Flexible ureteroscopic treatment of calculi at

①基金项目：中国科学院环境化学与生态毒理学国家重点实验室开放基金(KF2011-12)

②作者单位：100144北京，北京大学首钢医院吴阶平泌尿外科医学中心

③通讯作者：潘东亮 E-mail: dongliangpan@hotmail.com 电话:：13716316879

ureteropelvic junction with Ho:YAG laser showed the feasibility, safety and validity. It may be regarded as one of the first-choice treatment for treatment of calculi at ureteropelvic junction.

Key words ureteropelvic junction; Calculus; Flexible ureteroscope; Ho:YAG laser

随着腔内碎石技术的发展，绝大部分药物保守治疗无效或体外震波碎石失败的上尿路结石患者可通过内腔镜技术治愈[1]。但是对于输尿管上段近肾盂处结石的治疗存有争议[2-3]。硬性输尿管镜行此处碎石时，易造成输尿管穿孔、撕脱，加大手术风险[4]，往往会使结石或碎石上移入肾盂而致碎石成功率降低[5];行经皮肾镜对肾脏损伤较大，出血、感染等并发症较多[6-7]。通过Pubmed和Medline检索，发现国内外报道肾盂输尿管连接部结石碎石取石文献较少，我科于2011年10月～2013年1月尝试行软性输尿管镜钬激光治疗肾盂输尿管连接部结石61例，现报告诊治过程及结果如下。

1 资料与方法

本组患者61例，男39例，女22例;年龄27～84岁，平均48.2岁。右侧肾盂输尿管连接部结石35例，左侧26例。反复肾绞痛发作41例，泌尿系感染伴肉眼血尿8例，无明显症状经超声发现结石12例。59例患者术前接受泌尿系CT、B超、KUB+IVP检查，2例氮质血症患者仅行B超和CT平扫检查，均显示肾盂输尿管连接部单枚结石伴有不同程度肾盂积水。结石直径7～20 mm，平均11mm。1例患者围手术期未停服阿司匹林;34例曾接受ESWL碎石治疗，效果不佳;4例因肥胖无法进行ESWL;其中解剖性孤立肾1例，氮质血症期肾功能不全患者2例。

手术方法：术前1周常规留置F7 Bard D-J管。手术采用静脉复合全麻或腰硬联合麻醉，取头低截石位，患侧略抬高。用0lympus F8/9.8硬性输尿管镜找到D-J管尾端，异物钳钳夹拔除D-J管尾端至尿道外口，沿D-J管置入Bard镍钛合金导丝入输尿管，退出D-J管。沿导丝将硬性输尿管镜置入患侧输尿管，见到结石后以输尿管镜头端将结石推入肾盂，如果结石过大或结石被肉芽组织包裹，用美国科医人100+W钬激光机(200um光纤，激光能量设定在0.6～1.0 J/6～12 Hz)初步碎石后将结石推入肾盂。退出硬性输尿管镜，沿镍钛导丝放入F12输尿管扩张鞘，从鞘内置入()lympus F7.9软性输尿管镜，先探查肾盂、肾盏，了解肾盂、肾盏内结石位置和数目，然后调节操作手柄使镜体头端位于水平位，通过工作柄调节光纤对准结石碎石，最大径>2mm结石以取石网篮取出，最大径39℃，经积极抗炎对症治疗，术后2～7天体温恢复正常(表1)。1例术后残留结石1枚，最大径约6mm，经ESWL治疗后残石排出。术后1个月和3个月未见明显结石残留和输尿管狭窄，随访中无急诊肾绞痛就诊患者。

表1 本组手术并发症

项目 例数

穿孔 3

输尿管撕脱 0

输尿管断裂 0

肉眼血尿 61

发热 4

肾绞痛 5

输尿管狭窄 0

3讨论

软性输尿管镜钬激光治疗肾盂输尿管连接部结石碎石清石率高。外科治疗输尿管结石的目的是去除结石，解除梗阻，最大程度的保护肾功能，以最小的治疗损伤达到最好的治疗效果。目前对药物保守治疗失败的肾盂输尿管连接部结石有4种微创治疗方法，即体外冲击波碎石(ESWL)、微创经皮肾镜碎石(mPCNL)、后腹腔镜输尿管切开取石术(RLU)和逆行输尿管镜碎石(URL)[3,8-9]。ESWL受结石成分、大小和患者体重指数等因素影响，其碎石清石效率差，仅达35.7%[10]，排石时间长[11]。硬性输尿管镜原位碎石取石清石率可达62.5%[10]，但常出现进镜困难而致操作失败，影响手术成功率，并且结石易移位而造成残石率较高，术后常需ESWL辅助治疗[12-13]。PCNL治疗输尿管上段结石的净石率为86%～100%[14]。RLU多应用于结石较大(>1.5cm)、嵌顿时间较长结石，尤其是合并UPJO患者，基本上能一次性取净结石，但因需建立人工气腹和术区解剖分离及手术创伤大等缺点而致现在应用越来越少。而本组61例患者一次碎石成功率为为58/61(95.1%)，净石率为57/6l(93.4%)，显示碎石清石率高。分析原因：术前常规留置D-J管1周， 既能缓解患者肾绞痛症状，又利于扩张输尿管，提高软性输尿管镜镜鞘置入成功率;软性输尿管镜可通过其灵活转角(镜体末端上/下弯曲度分别为180°/240°)到达所有肾盏，即使肾盂输尿管连接部结石上移进入肾盂肾盏，也可继续进行碎石清石;患者头低并向健侧肾方向倾斜体位，这样可以让残石滞留在肾盂或上肾盏内，减少移入肾下盏的机会;钬激光碎石可以使结石粉末化，碎石效率高，易清石。

软性输尿管镜钬激光治疗肾盂输尿管连接部结石碎石并发症少。ESWL清石排石常反复发作肾绞痛、血尿，而且反复碎石可引起炎性息肉和狭窄，肾积水加重[15]，严重者致患肾无功能[10]，妊娠期妇女禁用ESWL[16]。URL利用人体自然腔道操作，具有创伤小、出血少、康复快的优点，但硬性输尿管镜治疗上段输尿管结石易引起输尿管穿孔、撕脱和断裂等并发症[4]。PCNL治疗肾盂输尿管连接部结石疗效虽确切，但是对患者的创伤性较大，术后病发症发生率83%[17]，严重并发症如术后疼痛、大出血、感染，可导致肾切除，感染性休克危及生命;而且诸如出血性疾病患者及脊柱畸形，病态肥胖等患者常不适于采取PCNL治疗。本组患者均无输尿管撕脱或断裂等严重并发症，仅3例输尿管镜鞘扩张时穿孔，并发症发生率均低于上述三种方法。分析原因：术中首先用硬镜观察输尿管一般状况，将结石推入肾盂，避免了输尿管硬镜原位碎石取石操作困难、输尿管穿孔、撕脱断裂以及术后输尿管狭窄的危险。而且据笔者观察，因肾盂输尿管连接部结石造成近端积水扩张，结石较容易推人肾盂;对于过大或被肉芽组织包裹的结石，用钬激光初步碎石后也容易推入肾盂。另外使用软性输尿管镜鞘，使术中冲洗液能沿软镜边通畅流出体外，避免肾盂内压力过高[18-20]，降低术后感染率;能有效减少软镜体同输尿管粘膜的摩擦而防止粘膜撕脱[21]。 RLU并发症多，手术时间相对较长，常作为二线治疗方式[10]。

然而，软性输尿管镜碎石技术和留置镜鞘技术要求较高，镜体较易损伤。如本组有3例患者，当遇到结石下方输尿管迂曲造成进软性输尿管镜鞘受阻，强力置入则造成输尿管穿孔。因此，笔者体会置镜鞘过程中阻力大时宜退出镜鞘内芯，置入软性输尿管镜，直视下推进外鞘，如外鞘不能进一步前进，则停止进鞘，推进输尿管镜体，进镜鞘宁浅勿深，必要时导丝引导下直接进镜。对中重度肾积水患者，因软镜视野所限，肾中下盏准确定位较困难，宜耐心接近盏盂粘膜表面操作。镜体末端长时间过度被动弯曲易损伤镜体，配合扩张鞘操作，对软镜的轴线旋转的阻力大大减少，提高了镜体末端旋转的联动性，减少了对软镜的损伤。

因此，软性输尿管镜钬激光碎石取石治疗肾盂输尿管连接部结石安全有效，清石率高，更具微创性[22]，可作为治疗肾盂输尿管连接部结石的首选术式。然而本报告仅是笔者的初步体会，缺乏与其他治疗方式的随机、双盲、对照的实验研究，故尚需进一步临床验证。

参 考 文 献

[1] Brian RM, Jeroen PJ, Lisa MM, et al. Treatment of ureteral and renal stones: a systematic review and --analysis of randomized, controlled trials. J Urol. 2012. 188(7): 130 –137.

[2] Youssef RF,El-Nahas AR, El-Assmy AM, et al, Shock wave lithotripsy versus semirigid ureteroscopy for proximal ureteral calculi(