【摘 要】 目的 探讨结肠损伤的早期诊断和治疗方法。方法 回顾分析了我院2003年1月至2008年6月收治的31例结肠损伤的临床资料。结果 31例中死亡2例：其中1例结肠肝曲破裂同时合并肝破裂，门静脉、下腔静脉撕裂伤，失血性休克，虽经及时手术，但伤势较重，术后36h死于ICU;另1例诊断延误，伤后72h手术探查，患者腹腔感染较重，并出现感染性休克，行Ⅱ期近段肠造口术，术后并发肠漏，切口感染，造瘘口回缩，肺感染等，最终导致全身脏器功能衰竭，术后40天死亡。其余6例并发切口感染，2例出现腹腔脓肿，经系统综合治疗治愈。4例行二期造瘘口还纳术，术后恢复良好。结论 早期诊断及时处理结肠损伤对创伤患者预后有着重要的意义，根据患者病情，损伤程度，污染情况灵活采取手术术式。
【关键词】 结肠;损伤;手术方式
结肠损伤是一较常见的腹部空腔脏器损伤,约占腹部外伤中10%～22%，其诊断治疗较困难，且并发症多，死亡率也较高。我们回顾总结了我院2003年1月至2008年6月收治的31例结肠损伤的临床资料，探讨结肠损伤的诊断和治疗方法。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组31例，男25例，女6例，年龄16～68岁，平均32岁。致伤因素：刀伤18例，车祸6例，高空坠落伤2例，腹部钝器伤4例，医源性肠镜损伤1例。损伤部位：回盲部及升结肠6例，横结肠11例，降结肠6例，乙状结肠8例。结肠全层裂伤29例，仅浆肌层损伤2例;1处损伤15例，2处损伤14例，3处以上损伤2例。合并脏器损伤情况：合并脑外伤3例，胸外伤3例，肝破裂6例，脾破裂5例，十二指肠破裂2例，门静脉下腔静脉撕裂伤1例，后腹膜血肿6例，肠系膜损伤5例，骨盆骨折3例;同时合并2处以上脏器损伤7例。
1.2 临床诊断 31例中19例行至少行一次腹部超声检查，12例行腹部立位X线照片，5例经腹部CT检查，10例行腹部诊断性穿刺检查。2例术前明确结肠损伤诊断，其中一例为腹部刀伤，从腹部创口溢出带臭味粪汁样液体;一例为医源性肠镜损伤。其它均经手术证实。
1.3 治疗方法 本组入院后全部给予胃肠减压，抗休克，纠正水、电解质失衡，抗感染，保护心肺等重要脏器功能，24例行Ⅰ期肠修补或肠段切除术，7例行Ⅱ期近段肠造口术。伤后至手术时间小于8小时19例，小于12小时8例，大于12小时4例。
2结果
31例中死亡2例：其中1例结肠肝曲破裂同时合并肝破裂，门静脉、下腔静脉撕裂伤，失血性休克，虽经及时手术，但伤势较重，术后36h死于ICU;另1例诊断延误，伤后72h手术探查，患者腹腔感染较重，并出现感染性休克，行Ⅱ期近段肠造口术，术后并发肠漏，切口感染，造瘘口回缩，肺感染等，最终导致全身脏器功能衰竭，术后40天死亡。其余6例并发切口感染，2例出现腹腔脓肿，经综合治疗治愈。4例行二期造瘘口还纳术。
3 讨论
3.1诊断 结肠损伤诊断较困难，文献报道术前结肠损伤确诊率仅为5%。主要有以下原因：1)临床表现的隐匿性：由于结肠内容物呈半流体甚至固体形态，流动性小，化学刺激性小，且有时粪块填塞破裂口而掩盖病情发展;另外又由于结肠内细菌多，一段时间后大量细菌繁殖产生腹膜炎使病情加重，因此结肠损伤与腹部体征不同步，临床可出现轻微——缓解——加重的特殊病理过程。2)解剖结构的特殊性：升降结肠是腹腔间位脏器，如腹膜外结肠损伤，肠内容物不能立刻进入腹腔，临床表现更为隐匿，有时仅表现为很轻的麻痹性肠梗阻症状，病情加重后表现为爆发性腹膜后间隙感染。3)合并伤的掩盖：结肠遍及全腹，腹部任何部位的损伤都可能累及结肠，合并多发伤是结肠损伤的显著特点，有人报道结肠损伤合并其他脏器损伤发生率为40.6%～87%，因此，如果合并其它脏器损伤，临床表现更为明显，往往忽略结肠的损伤。
人结肠内细菌超过400种，如耽误治疗，结肠内容物大量流入腹腔或腹膜后间隙，严重感染在所难免，早期即可能出现感人中毒症状，处理困难，由此可见早期诊断及时处理结肠损伤对创伤患者预后有着重要的意义。本组一例腹部刀伤病人，较肥胖，入院时腹部症状非常轻，体检除腹部左侧有创口外未发现明显的阳性体征，X线，超声也未发现开放性腹部损伤表现，只给予创口缝合，门诊观察，3天后出现腹膜炎和全身感染中毒症状，立即入院手术，术中发现腹腔及腹膜后间隙感染较重，虽经手术和术后全力抢救，最终死于全身感染和多脏器功能衰竭，这是惨痛的教训。如何提高结肠损伤早期诊断率，避免耽误治疗，这是每位临床外科医师亟需解决的问题。我们总结的经验：要足够重视病史及体格检查，不要忽略肛诊检查;要动态观察，不要完全相信一次的超声、X线、CT等辅助检查，这些辅助检查对单纯结肠损伤早期诊断往往帮助不大，要多次复查，必要时行腹腔穿刺或灌洗检查;对腹部刀伤病人最简洁方法用戴无菌手套示指探查创口，明确创口是否与腹腔相通，如相通应积极行剖腹探查术;如患者较胖，探及不明确，应在局麻下适当延口，探查切口，如切口与腹腔相通，立刻改全麻行剖腹探查术，决不能轻易缝合创口。闭合性腹部损伤病人，只要怀疑内脏损伤，适当放宽手术指证是必要的，行剖腹探查阴性者不会发生严重的并发症及不良后果，而结肠损伤一旦遗漏，其后果严重，积极手术比消极等待更有意义。
另外术中探查时一定要仔细，要注意较小的结肠破裂口及“假闭合”口的遗漏，要细致探查系膜侧肠壁和位于腹膜外的升降结肠，要了解创道的走行方向，要想到多处损伤的可能。
3.2 治疗方法
3.2.1 术式选择 目前结肠损伤处理中，术式依然分为Ⅰ期手术，即损伤的结肠直接修补或部分结肠切除，端端吻合;Ⅱ期手术，即先行结肠修补或切除吻合，近端预防造口术，二期再行关闭造口术。Ⅰ期手术优点可减少病人痛苦，缩短住院时间，降低住院费用;缺点并发症较多，尤其发生吻合口漏机会多，处理困难。Ⅱ期手术可减少肠漏并发症，安全性好。对结肠损伤采取那种术式，翻阅文献，目前为止尚无统一标准，但随着医疗水平的发展，手术技术的提高，抗生素的开发利用，Ⅰ期手术占有越来越大的比率。参考文献我们总结Ⅰ期手术指证：1)右半结肠损伤。2)青壮年或年龄不超过60岁，无严重基础疾病如糖尿病或肝硬化等。3)一般状态良好，休克容易控制。4)伤后至手术时间在8h小时以内，或术中见结肠破裂直径