陈光敏1 林举达1 林志雄1 律 东1 罗旭东1 颜海峰2
(作者单位：1、广东湛江广东医学院附属医院心理科 524001
2、广东湛江广东医学院 研究生 524023)
神经症的诊断范围历来不停地变迁，过去有诊断泛滥倾向，目前有取消趋势。各种现行权威版本的分类与诊断标准，其差别之大，废立之截然不同，在医学界实属罕见。美国《精神障碍的诊断统计手册》第3第4版皆已取消神经症这个诊断总称。《国际疾病分类》第10版几乎完全抛弃神经症这一概念。国内的现状是，《中国精神疾病分类方案与诊断标准》虽保留神经症诊断，但自第1版至第3版也皆处于较大变动中：例如 CCMD-3与CCMD-2-R比较，把癔症和抑郁性神经症剔除出去，把躯体形式障碍搬进来[1、 2 ]。而且我国普通高等教育“十一五”国家级规划教材《精神病学》第6版却采纳《国际疾病分类》第10版分类系统。
难道是神经症将要从人间消失吗?当然不是。这只说明了神经症目前的诊断与鉴别诊断的认识水平有问题，由此而形成的分类与诊断标准具有较大的可疑性和不确定性，其选择范围与存废处理举措失当相互矛盾在所难免。因此，如要解决神经症的诊断与鉴别诊断甚至存废问题，就不应当停留于目前常规学识的深度与广度，要从更深层次和更广的知识范围做起，然后才能对目前的各种权威分类与标准进行评议并重新为神经症定位。神经症以及各亚型的鉴别诊断模式系列，将结合共识和独见来创新地回答此类问题。
1 鉴别诊断模式
1.1 必备的组合症状方面
1.1.1 必备的组合症状依据。神经症是一组轻度精神障碍的总称，但轻度精神障碍的疾病比较多而并非都是神经症，故需要同其鉴别诊断的疾病也多。神经症的症状虽然多种多样，好象异质而难以统一;但其却有相同的组合规律而实为同质，此点为鉴别诊断提供了一种依据。神经症无论哪一种亚型，其表现内容虽有明显差别，但却万变不离其宗，构成的模式组合完全相同：共同核心症状+亚型特有症状。只可惜此规律尚少为人知。神经症的主要症状(临床相)，一般可分解为两部分，第一部分可称为共性症状或核心症状部分，第二部分可称为个性部分或亚型特征部分，两者缺一不可[3]。第一部分症状，共同表现为思虑过度或伴关注过度。第二部分症状分别表现为下述神经症性综合征之一：①广泛性焦虑症状;②惊恐发作;③轻度至中度抑郁症状;④恐怖症状;⑤强迫症状;⑥神经衰弱症状;⑦疑病症状;⑧其他神经症症状或上述症状的混合。[1、2]
1.1.2 凭必备的组合症状依据进行鉴别诊断
对于神经症而言，共同核心症状+亚型特有症状，不可或缺，否则就不能诊断为神经症。
先说缺少第一部分症状的患者，就不能诊断为神经症的情形。脑震荡后综合征的表现通常类似于神经症，但只要细心检查就会发现其缺少思虑过度或伴关注过度(神经症第一部分症状)作为核心基础，因而不能诊断为神经症;另外尚有更多的鉴别点可参照后面论述。当然，患者如有赔偿的诉求而致并有思虑过度，则情况更加复杂，更须结合后面的知识进行鉴别诊断。同理，某些器质性疾病如感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病等引发的各种神经症性症状或其组合，如通过研究发现其缺少思虑过度或伴关注过度(神经症第一部分症状)作为核心基础;那么这些“各种神经症性症状或其组合”可称为神经症样综合征，但不能称为神经症。
至于缺少第二部分症状的患者，既然没有神经症性综合征，自然就不能诊断为神经症的。
1.2 排除症状
1.2.1排除症状依据
神经症患者除上述第一部分症状和第二部分症状外，不应持久具备如下症状：癔症性分离症状或转换症状，重型抑郁症状，精神病性症状，自知力缺损，现实检验能力受损等。其道理是什么?一方面是此类症状已经超出轻性精神障碍的范围，另一方面是若有这类症状，那么下面的“病因依据”和“内在关系依据”必有一种不成立而被鉴别出去。如是一过性的则可参照没有器质性病变基础方面具体分析。
1.2.2凭排除症状依据进行鉴别诊断
患者如有“排除症状”，那么就表明其病情超出轻度精神障碍范围，另外推究其表现特点规律也会同神经症有质的差异，所以不能诊断为神经症，而应该下其他诊断。
1.3 病因方面
1.3.1 病因依据。以持久邪念为标志，且持久邪念在神经症性综合征之前已渐形成，而后并存至当前。持久邪念以思虑过度或伴关注过度(即神经症第一部分症状)为核心，交织着思维、情感、注意、记忆、意志和性格六种因素[ 4 ]。
1.3.2 凭病因依据进行鉴别诊断
对于病情复杂的患者而言，从表面看似乎已经具备神经症第一部分症状和第二部分症状，但如果思虑过度或伴关注过度不能形成病因持久邪念，那么就也不能诊断为神经症，而应该下其他诊断。更年期综合征，往往表现类似于神经症，并且可诱发一定的思虑过度或伴关注过度。但只要细心检查就会发现其一定的思虑过度或伴关注过度，一般是在更年期综合征之原发症状出现后被迫诱发出来，等到更年期综合征之原发症状缓解就自动快速消退;因而，它不能够形成病因持久邪念，不能推导出神经症诊断。
反思《中国精神疾病分类方案与诊断标准》CCMD-3，把“躯体形式障碍”(疑病症除外)归类于神经症中，应是不妥。分析理由同上。
1.4 内在关系
1.4.1内在关系依据
持久邪念(病因)与临床相(证候)之间存在着必然的联系。在诸般关系中，最易觉察者为神经症病因引发的正比消长关系。它表现为，病因的规模决定着病机和证候的规模;病因越复杂广泛，所启动的病机也越激烈，产生的证候也越多，反之则少[5、6 ]。
1.4.2凭内在关系依据进行鉴别诊断
某些心理疾病发病有一定心因，病情的表现也有或类似于神经症性综合征，但如果没有“持久邪念(病因)与临床相(证候)之间存在着必然的联系-------病因引发的正比消长关系”，那么最好不要归于神经症中。癔症发病虽然往往与心理因素相关，但其发病时矫饰否认持久邪念为病因，也不承认存在病因引发的正比消长关系，病愈后才承认。因此癔症的内在关系尚另有特点，故最好从神经症中分离出去，在此支持《中国精神疾病分类方案与诊断标准》CCMD-3对癔症的安排。
心因性精神障碍，所包括的亚型多，情况复杂，要区别对待。患者虽然往往承认有一定心因，但大部分否认“持久邪念(病因)与临床相(证候)之间存在着病因引发的正比消长关系”，因此不能归入神经症中。但极少部分症状较轻者承认“持久邪念(病因)与临床相(证候)之间存在着必然的联系-------病因引发的正比消长关系”，因此在过了急性反应期后，达到神经症或其亚型诊断模式条件的[ 7-9]，可修改诊断为神经症或其亚型。
1.5 没有器质性病变基础方面
1.5.1没有器质性病变作基础依据
神经症没有器质性病变作基础;或者说，神经症不是由于器质性病变产生。各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征。[1、 2 ]这些神经症样综合征，不能称为神经症。
1.5.2 凭没有器质性病变作基础依据进行鉴别诊断
一般而言，在没有器质性病变的情况下，作出神经症的诊断相对容易。不过，器质性病变之后出现神经症样综合征时，如何判断神经症样综合征是器质性病变直接引起，或者是器质性病变本身并不引起神经症样综合征而是人们由于思虑过度或伴关注过度而引起了神经症?临床情况往往是错综复杂的，需要分析才能明白。
神经症没有器质性病变作基础，只是说明神经症不是由于器质性病变直接导致;但是不等于神经症患者不再有器质性病变，也不等于有过器质性病变患者就不再患神经症。随着人体的生长、老化和经受某些因素的侵害，各种器质性病变往往与日俱增。在器质性病变的出现或治愈后也不意味着神经症必定自动消亡，自此对神经症的鉴别诊断更要区别对待细心分析了。有的患者在器质性病变的出现或治愈后，产生了许多新的精神心理问题，而神经症原本的症状病因内在关系依据已经无法分辨，此时就不宜再下神经症诊断，而可诊断为“某某疾病伴发精神障碍”。 相反，有的患者在器质性病变的出现或治愈后，神经症原本的症状病因内在关系依据仍然清晰可辨，而器质性病变与神经症样症状没有直接关系，此时就宜保留神经症的诊断。总的窍门是必须以神经症“症状病因和内在系三方面”来判断：俱存则神经症尚存，一废则神经症已废。
1.6病程
1.6.1病程依据
神经症的诊断标准一般都有病程要求，各种版本对病程要求不一，但大同小异。CCMD-2-R要求病程标准“除癔症或惊恐障碍另有规定外，持续病程至少三个月。惊恐障碍一个月内至少有三次惊恐发作，或者首次典型发作后继之以害怕再发作的焦虑而持续一个月。对抑郁性神经症要求病程至少两年，在全部病程中大部分时间心境低落;如有正常间歇期，每次最长不超过两个月”[2] 。CCMD-3要求病程标准“符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定。惊恐障碍要求在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月”[1] 。
疾病是由其本质确定，时间长短只是外观。假如采用本文所示的鉴别诊断模式，由于能从本质上判断，故所需病程实际很短，普通类型1个月即可，抑郁性神经症6个月已经足够。
1.6.2凭病程依据进行鉴别诊断
假如只有病程尚不够标准，可暂时诊断神经症反应，到时再修改诊断。不过随着鉴别诊断水平的提高，今后的病程标准会极大的缩短。
1.7 严重程度方面
1.7.1严重程度依据
社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。
1.7.2严重程度依据的鉴别诊断。
如不达到严重程度者，则暂不做神经症或其亚型诊断。
2 结果与临床验证
如果把《中国精神疾病分类方案与诊断标准》CCMD-2-R和CCMD-3所列神经症按如上模式的处理，实际上能归入神经症范围的疾病有恐惧症(恐怖症)、焦虑症、强迫症、抑郁性神经症、神经衰弱、疑病症。这几种神经症亚型用神经症二重辨证施治一般可以达到根治的效果[10-15]，印证了它们的同质性。
曾在CCMD-2-R和CCMD-3中被归入神经症的疾病，经过如上模式的处理实际上不应当归入神经症的疾病有：癔症，躯体形式障碍(疑病症除外)。这两类疾病用神经症二重辨证施治一般难以良效(但改用其他二重辨证施治有良效和有效)，印证了它们不同于上述神经症亚型。汪氏 [16]认为“癔症完全可以也应该从神经症中划分出来”。郑氏[17]认为“将癔症归属于神经症诊断标准是不合临床实际的”。 。
曾在CCMD-3中被剔除出去神经症范围的疾病，经过如上模式的处理实际上应当重新归入神经症的疾病有：抑郁性神经症。不过，目前认为抑郁性神经症与抑郁症同质已经成“主流”;但也有人看出它们的异质性。傅氏等 [18]认为抑郁性神经症与抑郁症在不少方面有显著的差异，因此倾向于仍将抑郁症置于情感性精神障碍中，抑郁性神经症归纳于神经症大类中。。作为学术研究，人们最终信奉的是真理与实践的的检验，风潮过后总归会理性反思。
CCMD-2-R和CCMD-3 中所列“其他神经症”和“其他或待分类的神经症”由于接触不多，暂不表态。
2 讨论
精神类疾病的诊断流程至今仍是是：“在诊断过程中，要根据等级诊断，首先确定患者是否有器质性问题，才考虑‘功能’性精神障碍。在诊断‘功能’性精神障碍的过程中，要考虑是精神病性(有幻觉、妄想、现实检验能力丧失等)的，还是非精神病性的(神经症性，没有上述重性精神病性特征);同时还要考虑人格因素和心理应激因素与疾病的关系。”[19]但这个思路对“功能”性轻性精神障碍的进一步区分很不到位。许多疾病比如更年期综合症、脑震荡后遗症、躯体形式障碍(疑病症除外)、非器质性睡眠障碍等，它们往往具备各种神经症性症状或其组合，可没有精神病性表现，目前也难通过各种手段确证是器质性问题引起(虽然可推断有器质性基础)，因此常常被“诊断”为神经症。神经症的诊断与鉴别诊断是如此不易于把握，所以在诊断与分类上各方存废意见不一，也间接影响着神经症的研究。
美国《精神障碍的诊断统计手册》第3第4版皆已取消神经症这个诊断总称，《国际疾病分类》第10版几乎完全抛弃神经症这一概念;其结果是神经症被人为回避忽视淹没，或被肢解而混同于其他类似的疾病。这会严重影响所涉及区域神经症的学术研究与发展。相比之下，中国的研究者则比较幸运，CCMD-2-R和CCMD-3虽然并不完美但大体上尚保留神经症诊断，医师们在临床上尚能名正言顺地延续神经症的诊断治疗与研究。
当然，学术争鸣是学术发展的不竭动力。在神经症分类与诊断标准上，无论是使用“取消、抛弃或者游走保留”方式，都是反映了所涉及区域所在年代对神经症的主流学术水平。它们处理不同，互相激荡;相对而言，CCMD系列高出一畴。由于时代的认识水平局限，我们无法要求前贤都认同神经症，也无法要求前人把神经症的诊断标准和鉴别诊断搞得完美。但我们会期望着对它的进步与完善。
一种优越的诊断标准与鉴别诊断方案应该有利于疾病的研究归类诊断与治疗。返观目前多种通行的分类方案和诊断标准，可以说应该纠正的地方特别多。由于神经症二重辨证施治体系指导下的神经症理性诊断模式和鉴别诊断模式，加入了症状分析、病因认定和内在关系印证等深层次内容，中西医相互参透协同，所以对神经症的诊断、鉴别诊断都比较明晰，对治疗方案挑选和治疗预后有极大的帮助。因此，希望今后能多与同道共勉，一起推进神经症的学术发展。
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