关节镜下松解治疗膝关节粘连性僵直
白云波 魏文华 杨德建 严永吉 荆长富
双鸭山煤炭总医院骨科五病区，双鸭山155100
摘要：[目的]探讨关节镜下松解膝关节粘连性僵直的疗效。[方法]自2005年8月一2012年3月，采用关节镜直视下松解膝关节粘连僵直9例，关节内彻底松解，必要时结合小切口关节外松解，直至达到满意的被动活动度为止。[结果]术后平均随访22.5个月(6～35个月)，屈曲角度平均为102°。(95～135°)，较术前平均改善85°。按照Judet的疗效评定标准〔1〕评定，优良率88.9%，无1例出现伤口感染及神经损伤。[结论]关节镜技术在治疗膝关节粘连性僵直上是一种创伤小，适应症广，安全有效，与传统手术相比具有很大优越性的治疗方法。
关键词：膝关节粘连性僵直;松解;关节镜
膝关节粘连性僵直是膝关节疾病及关节周围创伤手术后严重并发症，治疗上多采用膝关节切开松解、股四头肌成形术或手法松解，易出现并发症而影响治疗效果。自2005年8月～2012年3月，作者采用关节镜下松解治疗膝关节粘连性僵直9例，效果良好，报告如下：
1临床资料
1.1一般资料
本组9例，男8例，女1例;年龄22--47岁，平均33.7岁;左膝5例，右膝4例;病程4个月一3年，平均10.1个月;术前屈曲角度最大30°，最小0°，平均23.2°;伸直角度最大0°，最小一30°，平均一20.6°。病因：股骨干骨折术后5例，胫骨平台骨折2例，髌骨骨折2例。
1.2手术方法
腰硬联合麻醉，生理盐水3000ml加1mg肾上腺素配成冲洗液，气囊止血带备用。下肢平放手术台上，髌腱旁内、外侧入路，插入穿刺锥，钝性分离髌股关节间隙、髌上囊、内外侧隐窝的粘连带，推动髌骨使之活动，置入关节镜依次观察，自髌上外人口进人刨削器，对外侧沟纤维瘢痕条束进行切除，并逐步向中线扩大，遇坚韧的纤维改用等离子刀切断，由外侧可以松解到中线，包括扩大髌上囊，然后采用同样手法，用关节镜与刨削器对内侧沟进行扩大后同样向中线扩展，直至髌骨下及髌上囊粘连带全部切除，然后改由前内、外入路进行关节内、外间室及髁间窝粘连松解术。此时进行手法松解，屈曲膝关节，注意用力均匀勿用暴力，听到关节内有粘连带撕裂声，判断还未松解到的粘连部位，再在关节镜直视下进行进一步松解，对关节有过切口的，要沿着切口的方向将瘢痕粘连切断直至髌上囊顶部甚至到达股中间肌纤维。在关节内彻底松解后屈曲仍不能达到满意者，应考虑关节外装置的处理。另取髌旁外侧小切口，从深筋膜下松解股直肌扩张部、髌骨支持带的两侧和关节囊。探查股中间肌、髂胫束的张力。有时需切开紧张的髂胫束于股外侧肌股中间肌和股骨之间进行剥离，若股骨骨痂粘连予以凿平。有时仅切断肌外膜，肌束膜等异常挛缩的纤维束，就可以增加屈曲角度。如股中间肌张力较大，在股中间肌同股骨干之间作钝性分离，然后外侧切口将股中间肌做部分切断，严重者用刨削器将股中间肌切除;术中尽可能使关节被动屈曲达110°以上。手术结束时安放闭式负压引流。屈膝90位石膏托外固定。
1.3术后处理
术后24-36h拔除引流管，进行股四头肌舒缩活动，同时行CPM锻炼，每天递进10～20°，在2周内达到或接近术中水平。术后关节内注射玻璃酸钠加布多卡因，每周1次，连续5次。注射丹参冻干粉400 mg，1次/d，静滴，低分子肝素钠5 000 U，1次/ d，
疗程10 d。
2结果
术后随访6-35个月，平均随访22.8个月，术后屈曲角度最小75°，最大125°，平均102°，较术前平均改善85°。疗效评定标准 按照Judet的疗效评定标准〔1〕评定，优：膝关节活动范围屈膝超过100°，良：屈膝80°~100°，可：屈膝50°~80°，差：屈膝不足50°，优良率88.9%，无1例出现伤口感染及神经损伤。
3讨论
3.1关节镜下松解术20世纪80年代开始在国际上采用，随着关节镜技术的普及，镜下松解手术的疗效逐渐被认同[2,3]。关节镜手术属于微创手术，对关节的干扰小，直视下松解切除彻底，安全，避免小切口松解术中可能盲切副损伤。术中应用勾状等离子刀，对粘连带冷凝汽化，切割止血，组织反应轻、出血少，有利于关节功能的恢复，疗效较开放手术有很大提高[4]。
3.2膝关节粘连性僵直的病理改变主要包括两个方面：关节内粘连和关节外粘连与挛缩。关节内粘连主要位于髌股关节间，内外侧支持带与股骨髁之间，髌下脂肪垫与髌骨、股骨髁之间。关节外的粘连与挛缩包括股中间肌与股骨间粘连及挛缩，股直肌短缩、内外侧支持带的挛缩。彻底松解关节内外粘连，是术中、术后获得良好屈曲度的首要前提和保证。本术式通过关节镜先松解髌股关节之间及髌上囊粘连,再逐步松解支持带与股骨髁、髌下脂肪垫与髌骨、股骨髁之间的粘连。恢复髌骨活动度，完毕后徒手松解，根据屈曲度决定是否需要切断股中间肌等，这样既能完成松解目的，又不至于过多损伤组织。
3.3关节镜下松解术主要适应于关节内粘连和关节囊挛缩所致的膝关节粘连僵硬。膝关节粘连性僵直发病时间越长，术后膝关节活动度恢复越差，尤其是病程大于1年者，更难以获得满意的疗效。对于关节间隙严重狭窄、关节内外严重粘连及粘连时间过长者则应慎重，必要时应辅以其他松解术或股四头肌成形术[5]。对于股四头肌严重纤维化而无伸膝动力的患者，不主张任何松解手术[6]，否则术后屈膝活动度恢复，但是主动伸膝无力，会产生类似小儿麻痹的症状体征，反而造成行走不便。膝关节周围软组织条件差(如大面积瘢痕)的患者,除了伸膝装置制约因素外,更主要的制约因素是皮肤无任何延伸性,主张在改善软组织条件以后(如膝前皮瓣移植)再进行粘连松解。
3.4关节镜技术应用原则[7] 1、由内向外：清除充填髌股关节间隙及髌上囊的增生粘连组织、滑膜，切除挛缩关节囊和粘连带，刨削器清除髁间窝及两侧室内增生滑膜、脂肪垫和粘连组织，恢复关节间隙，此时关节活动度可有改善，同时检查前交叉韧带、内外侧半月板、关节软骨损伤情况，视关节的活动度再作关节周围结构的松解、股中间肌与股骨干之间锐性剥离、股中间肌切除等。有内固定物时，关节内的应先取出，关节外的则不宜取出。2、钝锐结合：每一步骤都尽量先钝性剥离，然后再镜下锐性松解、清除疤痕粘连组织。3、手法配合：手术松解与手法推拿交替进行，可避免不必要手术损伤以及髌骨撕脱骨折或髌韧带断裂等并发症。
3.5注意事项：1、如镜下关节内及手法松解后膝关节只能屈到90° 以下，且有回弹现象则考虑有股四头肌挛缩。采取髌旁外侧及骨折部位辅助小切口进行瘢痕切除及粘连松解，髌旁外侧切口兼有松解髌外侧支持带的功能。从深筋膜下松解股直肌扩张部、髌骨支持带的两侧和关节囊。有时需切开紧张的髂胫束于股外侧肌股中间肌和股骨之间进行剥离，若股骨骨痂粘连予以凿平。切断肌外膜、肌束膜等异常挛缩的纤维条束，如股中间肌张力较大可做部分切断，严重者将股中间肌切除，同时可行半月板切除术，以达到满意程度为止。2、术中注意保留股内侧肌止点对保留伸膝力量、维持膝关节稳定及功能恢复有重要意义。我们的方法是在股内侧肌止点内侧切开，保留了股内侧肌扩张部在髌内上的连接。术后一般会出现股四头肌肌力短暂下降1~2级，均在3个月后经锻炼恢复。肌力减弱考虑为股四头肌扩张部、内外侧支持带松解、股四头肌成形所致。肌力的迅速恢复,得益于保留股内侧肌扩张部与股四头肌肌腱及髌骨的连接，在伸膝功能上股内侧肌远较股直肌重要，后者只提供伸膝肌力的1/5，不能单纯伸膝，前者则参与伸膝的全过程。3、肢体关节康复器(continuous passive movement, CPM)的应用极大地帮助关节功能的恢复。但市售的CPM机实际最大角度只能达到约100°，同时由于机器放置及固定时还有一定的假角。因此术后医生被动屈伸膝关节是十分重要的，每天2~3次，至术后10~15天。应用CPM机练习时，应注意勿使腓骨颈区受压，以免发生腓总神经麻痹。4、术后局部棉垫加压包扎，闭式负压引流，屈膝固定，冰敷,有利于减少关节内血肿的出现。术后适度屈膝固定，可保证手术恢复的关节活动度。为保证手术效果，术后制定合理的术后康复训练方案并执行，对保证疗效非常重要。康复时活动量以次日晨起关节酸疼基本消失，肌肉软且有弹性为度，而且应注意每次训练后均应作冰敷。5、术后均留置镇痛泵及关节内注射玻璃酸钠加布多卡因，口服非甾体抗炎药，使早期功能锻练在无痛下进行。注射用丹参冻干粉可以明显降低全血粘滞度，还可明显改善血小板聚集功能。联合应用低分子肝素钠可防治因手法松解导致深静脉血栓。
综上所述，在严格掌握手术适应证的情况下，采用关节镜下松解术是一种创伤小、适应
证广、效果好、安全有效的治疗方法,值得广泛推广。
参考文献
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〔2〕 刘宁,刘建民,梁振雷,等.膝关节僵直的关节镜下松解术[J].中华矫形外科杂志,2005,12(15):1146-1149.
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[4] 崔国庆,敖英芳,田得祥,等.关节镜下与切开松解治疗严重膝关节粘连的比较[J].中华骨科杂志,1999,19:585-586.
[5] 张春礼,李明全,曾志侠.严重膝关节粘连的关节镜松解术[J].中华骨科杂志,2001,21:311-312.
[6] 王鸿雁，赵金忠，李凤新，小切口治疗伸膝装置粘连性膝关节挛缩[J]，中国骨与关节损伤杂志, 2007, 8(8): 650
[7] 闫长明，李高玉，庄志高等 关节镜技术在膝关节粘连松解术中的应用[J]，中国骨与关节损伤杂志, 2005, 2(20): 127
