李明华教授在主持首届国际变态(过敏)反应会议
青岛中西医结合医院(266002) 李明华 官茹明 综述
北京协和医院(100730) 叶世泰 审校
摘要 食物是诱发过敏性哮喘的主要原因之一。本文讨论了食物过敏性哮喘的流行病学、食物的抗原性、过敏性食物的种类、食物过敏性哮喘的诊断、预防和治疗。
关键词 食物;哮喘;变态反应
虽然临床上常常有哮喘患者主诉食物可以引起哮喘等呼吸道症状，但多年来由于对食物变应原的认识不足和缺乏进一步调查的方法(如检验食物变应原成份的方法欠缺等)，因此有关食物变应性哮喘(Food Allergic Asthma,FAA)的研究较少。对哮喘诱因的研究大多数注重于吸入性变应原有关治疗和预防手段也往往是针对吸入性变应原。近年来随着发现食物过敏与气道高反应性的发生有密切关系，特别是对食物免疫学的研究和FAA等医学术语的标准化[1],使得有关FAA的基础与临床研究逐年增多。
1 流行病学
有关食物过敏的发病率的调查结果各地有着较大的差异，曾有人调查认为在15%-30%的家庭中至少有一人对某种食物或食物添加剂过敏[2],而大多数的研究认为上述调查的结果对食物过敏发病率估计过高。多年来的研究证实婴幼儿食物过敏的发病率高于儿童和成人[3]，kulig等[4]对1990年出生的7609例儿童进行了为期6年的血清特异性IgE的随访调查，结果证实，在婴幼儿中对鸡蛋、牛奶等食物过敏的发生率高达5%-7%，而随着年龄的增长，在6岁时均降至2%以下,同时对吸入性变应原过敏的发生率则逐年增高。Jansen等[5]对成人的研究证实食物过敏的发生率不足2%。在食物过敏的患者当中哮喘的发病率明显增加，约为6.8-17%,而对牛奶过敏的儿童,哮喘的发病率则可高达26%[6]。
许多医生曾对支气管哮喘患者中食物过敏发生率的比例进行了调查，Onorato等[7]对300例哮喘患者(年龄7个月-80岁)进行了病史调查、皮试和特异性IgE检测，证实有25人对食物过敏(8.33%),其中20例经食物激发试验确诊为FAA(6.7%)。美国国立犹太人免疫学和呼吸医疗中心历时18年调查了598例病因为食物过敏的哮喘和肺病的儿童,其中279例有食物诱发哮喘的病史,经食物激发试验证实279例中的168例经食物激发试验为FAA,同时发现在重度哮喘患儿中的FAA发生率明显高于轻度哮喘组[8]。
2 食物的抗原性
FAA发病机制目前公认为与食物变应原引起的、由IgE介导的变态反应有关。食物中的变应原成份是复杂的，目前对食物变应原的提取、检出和纯化限于少数几种常见的食品，如牛奶、鸡蛋、鱼类、花生、豆类、坚果类、肉和小麦等，这些食物的变应原性已通过特异性皮试、特异性IgE检测和食物激试验等所证实，并发现食物变应原是一种水溶性糖蛋白，其分子量通常小于7kd，以利于胃肠道粘膜的吸收。近年来证实某些水果如桃的主忆应原与花粉似,是一种类脂转移蛋白(Lipid-tra nsfer proteins)[9,10]。通常情况下，白含量高(尤其是白蛋白)的食品通常具有较高的变应原性，如牛奶、鸡蛋、类、豆类易诱发FAA的食物均属白蛋白含量高的食品。各种食物中变应原的稳性相差很大，许多食物在收获、储藏、运输、烹饪制作和摄入吸收过程中，经细菌类、真菌类、加热和消化酶等因素的影响，食物的变应原性可以有一定的变，如储藏时间过长、细菌真菌的污染往往可使食物的变应原性增强，而加热消化酶往往可使变应原性减弱。但也有许多食品变应原在受到剧烈的物理或化作用后其变应原性的变化仍然不大。此外，几种不同类型的食品添加剂如味精(氨酸钠)、亚硫酸盐等也可诱发哮喘等呼吸道症状[11]。
3 诱发FAA的食物种类
目前经特异性皮试、食物-特异性IgE检测、食物激发试验等方法证实可以诱发哮喘等呼吸道症状的食物已多达数百种，其中常见的食物包括以下数种[8]：
3.1 奶及奶制品[12]：牛奶及奶制品是婴幼儿最常见的食物，也是诱发婴幼儿哮喘的最常见食物变应原，牛奶中含有甲种乳白蛋白、乙种乳白蛋白和酪蛋白等成份，其中甲种乳白蛋白是所有牛奶成份中变应原性最强的变应原成份，虽然这种蛋白经热处理后，其变应原性可明显减弱，但对于高度牛奶过敏的患者仍然可以诱发较为严重的症状。过去认为甲种乳白蛋白具有较高的种属特异性，故曾对牛奶过敏的儿童考虑采用山羊奶来替代,但近年研究证实许多不同种属的动物奶食品中的某些抗原性是相似的,对于牛奶过敏的儿童,山羊奶并不是一种可靠的替代食品,特别是对牛奶严重过敏的儿童,其食物处方中不应山羊奶等。
.2 鸡蛋：鸡蛋以及蛋制品可以导致各个年龄段患者的过敏，其中蛋清的卵白蛋白是诱发过敏的主要成份，蛋黄很少诱发过敏。
.3 海产品及水产品：已发现渔业发达地区的哮喘发病率增高,这是否与类过敏有关尚不清楚。但许多研究已证实鱼类、虾类、蟹类和贝类等均可发呼吸道症状,例如鳟鱼、鲑鱼和鲐鱼等鱼肉颜色偏红的鱼类极易诱发过症状,虾蟹等甲壳纲海产品也含有较高的变应原成份，这些食物的变应原常耐热，熟食也常常诱发过敏。近年来已证实吸入气传鱼类粉粒可以诱发鱼类过敏的哮喘患者的症状[13]。
.4 花生、芝麻和棉子等油料作物：主要与这些食物含有较高的蛋白有，一旦制成油制品则很少诱发过敏症状。但是在临床上经常可以遇到食用花生米引发哮喘的患者。
.5 豆类：如黄豆、绿豆、红豆、黑豆等均可诱发呼吸道过敏症状。
.6 小麦、谷类：如面包师哮喘(Baker's asthma)即与接触面粉有关。
.7 水果：某些新鲜水果如桃子、苹果、香蕉、草莓、菠萝、李子、樱桃和椰子果等[14]常常可诱发哮喘症状。
3.8 坚果类:包括胡桃、山胡桃、开心果、榛子、松子和栗子等[15]。
3.9 肉类及其肉制品：常见的包括牛肉、羊肉、猪肉、鸡肉、兔肉和鸭肉等，不常见的肉类包括狗肉、鹅肉、鳖肉和鸟肉等也可诱发过敏，如对鸟肉的过敏往往发生在有鸟蛋综合症(bird-egg syndrome)的患者[16]。
3.10 某些蔬菜：包括芸豆、青豆、白羽扇豆、蘑菇、西红柿、辣椒、韭菜、大蒜、茄子、白菜和蕨菜等。
3.11 其他食品：咖啡、啤酒、葡萄酒、白酒、花粉制成的保健品、巧克力和某些可食昆虫(如豆虫、蚂蚱和蚕蛹等)均可诱发不同程度的呼吸道过敏症状。
4 FAA的诊断[17,18]
假如患者对偶尔摄入的特殊食物过敏，经常可以导致急性呼吸道症状，诊断较为容易，相比之下，患者对日常的食物过敏，其诱发的呼吸道症状往往呈慢性过程且不易引起注意。多数食物过敏性哮喘患者可以伴有皮肤过敏症状,可为诊断提供重要的参考依据。当医生评价食物过敏与哮喘症状的关系时，病史、体检、食物激发试验和食物-特异性IgE检测可以提供有价值的资料，诊断步骤见附图[19]。
附图 FAA的诊断程序示意图
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患者自诉食物诱发哮喘或医生怀疑患者对食物过敏
│
↓
仔细地追溯病史包括：
──摄入某种食物与哮喘发作的时间关系;
──摄入同一种食物诱发哮喘的可重现性;
──特应性病史、其它过敏性疾病史和家族过敏史;
│
↓
食物变应原的特异性皮试、特异性IgE检测以进一步证实──┐
│ │
证实│过敏 阴性│反应
↓ ↓
清 除 饮 食 中 的 可 疑 食 物 7-14 天 ， 初步排除与过敏有
以 观 察 症 状 是 否 仍 然 持 续 存 在 关，可考虑其它与
│ │ │ 食物相关的疾病*
症状消失 可疑 症状依然存在 ↑
↓ ↓ ↓ │
初步诊断FAA 可疑FAA 食物过敏可能 │
│ │ 不是主要因素 │
↓ ↓ │ │
憙作食物激发试验进一步确诊憖 └───────────┘
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*其它与食物相关的呼吸道疾病包括胃食道返流、肺囊性纤维化、
膈肌裂孔疝、气管食道瘘。
食物变应原的皮肤挑刺试验是初步筛选过敏性食物的主要方法,可在15-20分钟提供多种食物的皮试结果。食物激发试验是FAA的诊断和鉴别诊断中最为可靠的试验,在实施食物激发试验时应注意以下几点[20]：①应严格控制激发食物的数量，假如患者能耐受8-10g的可疑食物即可判为阴性;②激发前2周禁食可疑食物;③激发前一周停用抗过敏药物，其它治疗维持最低水平;④采用标准记分方法进行判断;⑤如果双盲试验应保证激发食物与安慰剂的数量相当;⑥由于食物激发试验偶可诱发较为严重的哮喘症状,因此应在具有抢救设备条件下进行。
5 预防和治疗[18]
一旦确诊患者为FAA，应严格禁食过敏的食物，在大多数情况下，一个适合患者的、剔除了食物变应原的饮食方案往往可以使FAA患者不药而愈。对一个适合FAA患者的饮食方案的要求是既要清除食物中的变应原,又要使患者能够获得足够的营养成份。危证足够的营养成份，应选择一种营养相近的替代品以代替饮食中剔除的食物。临床研究证实，经过几年的严格禁食后，许多哮喘儿童摆脱了牛奶、鸡蛋等食物过敏所带来的痛苦。多年的观察还发现，对花生、坚果类、鱼和甲壳类海产品的过敏患者往往需要终生禁食。
应当教育患者和患儿家长怎样阅读食物的成份表并识别常见的变应原名称,如酪蛋白、乳清常常出现在含有牛奶的食品成份表上,以避免患者误食含有变应原成份的食物。
食物免疫耐受治疗是FAA的重要治疗方法之一,应从食用极少量过敏的食物开始并以克计算来逐渐增加食物的数量,使患者对过敏食物逐渐产生耐受性。目前还没有资料证实食物免疫耐受治疗可以诱发呼吸道症状[21]。在耐受治疗过程中可每隔2-5年进行一次食物特异性皮肤试验或食物激发试验以判断患者是否已对过敏食物产生耐受性。
抗过敏药物是防治FAA的主要药物,对食物引起的呼吸道症状有较好的预防和治疗作用,如氮卓斯丁(Azelastine)、西替利嗪(Cetirizine)、酮替芬和特非那丁等均有较好的疗效,吸入色甘酸钠、尼多酸钠(Nedocromil sodium)也有较好的预防效果。对于症状较重的FAA患者可以给予吸入或全身糖皮质激素治疗。抗过敏药物对食物过敏诱发的异位性皮炎通常疗效欠佳。
由于当患有FAA的儿童进食过敏食物时常常可以诱发更为严重的全身过敏反应甚至过敏性休克,因此应让患者及其家属学会自己注射肾上腺素,并制定一项可以随时使用的治疗方案供患者使用。
参考文献
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