肾癌后腹腔镜下肾部分切除术中热缺血时间的再探讨

潘东亮1 董礼明2

1北京大学首钢医院泌尿外科，北京大学吴阶平泌尿外科医学中心，北京100144

2威海市文登中心医院泌尿外科山东威海264400

[摘要] 背景与目的腹腔镜下开展的肾部分切除术已经逐渐成为治疗单发T1期肾癌的可选术式。但是受诸多因素的影响，肾蒂阻断时间时常超过肾脏耐受的热缺血时间30min的上限，可能对患肾功能造成严重损害,而损害程度的差别则目前尚无定论。本研究旨在比较后腹腔镜下肾部分切除术中热缺血时间对术侧残余肾功能的影响。方法将2012年1月至2014年1月开展的后腹腔镜下肾部分切除术44例患者分为两组：观察组(热缺血时间>30min)21例，对照组(热缺血时间≤30min)23例。重点对比两组患肾手术前后肾小球滤过率的差异。结果观察组术前术后肾小球滤过率比较P=0.054，对照组术前术后肾小球滤过率比较P=0.07，两组之间肾小球滤过率减少幅度比较P=0.051，差异均无统计学意义。结论热缺血时间30～60min并未对术侧残余肾功能产生具有统计学意义的严重损害，但在保证手术安全性的同时应尽力缩短患肾的热缺血时间以保留尽可能多的术侧残余肾功能。

[关键词] 肾部分切除术;腹腔镜;肾癌;热缺血;阻断;时间

Re-discussion of warm ischemia time during retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy for renal carcinoma PAN Dong-liang, DONG Li-ming, JIN Lian-chao, LI Ning-chen, ZHANG Xiang-hua, NA Yan-qun (Wujieping Urology Medical Center of Peking University, Department of Urology, Peking University Shougang Hospital, Beijing 100144, China)

Correspondence to: PAN Dong-liang E-mail: dongliangpan@hotmail.com

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基金项目：中国科学院环境化学与生态毒理学国家重点实验室开放基金(KF2011-12)

通讯作者：潘东亮，E-mail:dongliangpan@hotmail.com

[Abstract] Background and purpose Laparoscopic partial nephrectomy has been one of surgery options for patients with single renal carcinoma of T1 stage. Because some facters exist, intraoperative renal blood flow clamping somtimes exceeds the safe limit of 30 minutes of warm ischemia time(WIT) for renal tissues which maybe results in warm ischemia-reperfusion injury to some severe extent. However, there still remains controversy about depth of this warm ischemia-reperfusion injury. So the study aims to evaluate the effects of longer WIT on ipsilateral residual renal tissues. Methods Forty-four patients underwent retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy from January, 2012 to January, 2014. They were divided into observe group(WIT>30min) and control group(WIT≤30min). The differences of glomerular filtration rate of operative kidney ante- and post-operatively between two groups was the main index. Outcomes There is no statistically significance about differences of glomerular filtration rate of operative kidney ante- and post-operatively of observe group and of control group(P=0.054, 0.07) and between groups(P=0.051). Conclusions Warm ischemia time of 30～60min does not result in statistically significant injury for ipsilateral residual renal function. However, it is still necessary to reserve more ipsilateral residual renal function through minimizing warm ischemia time under the premise of ensuring safety of surgery.

[Key words] Partial nepherctomy; Laparoscopy; Carcinoma, Renal; Warm ischemia; Clamp; Time

位于肾脏周边的T1期单发肾癌行肾部分切除术(partial nepherctomy，PN)可以保留更多的肾单位，延缓慢性肾脏病变的进程;特别是随着腹腔镜设备的迅速普及和术者手术技巧的提高，腹腔镜下开展的肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)已经逐渐成为治疗肾脏单发T1期肾癌的可选术式。但是受诸多因素的影响，肾蒂阻断时间时常超过肾脏耐受的热缺血时间30min的上限，可能对患肾功能造成严重损害,而损害程度的差别则目前尚无定论。本研究旨在比较后腹腔镜下肾部分切除术中热缺血时间对术侧残余肾功能的影响。

1. 资料与方法

1.1 一般资料依据2009AJCC肾癌分期T1aN0M0的单发性肾癌入组标准，纳入2012年1月至2014年1月开展的后腹腔镜下肾部分切除术44例患者。患者年龄37～65岁，平均年龄49.3岁;男性26例，女性18例。均为体检意外发现，泌尿系B超和CT均显示为单发的肾脏周边肿瘤，突出于肾脏表面，肿瘤最大径2.5～4.0cm。伴对侧肾结石14例，对侧肾囊肿15例。术前均行胸片、肾动态核素显像等检查进行评估。以肾蒂阻断时间30min侮准，将44例患者分为两组：观察组(肾蒂阻断时间>30min)21例，对照组(肾蒂阻断时间≤30min)23例，两组在年龄、肿瘤最大径、患肾位置、肿瘤部位及患肾肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)等方面差异无统计学意义(见表1和表2)。

表1 两组肾癌患者的一般情况(例)

参数观察组对照组

（n=21）（n=23）

年龄（岁） 37～59 38～65

肿瘤最大径（cm） 2.5～4.0 2.5～4.0

患肾位置

左侧 10 14

右侧 11 9

肿瘤位置

上极 4 2

中极 11 13

下极 6 8

偏腹侧 9 9

偏背侧 12 14

创面缝合

A法 8 15

B法 13 8

1.2 治疗方法所有患者均经常规术前准备通过术前评估。手术麻醉均采用气管内插管全身麻醉，体位均取健侧卧位，抬高腰桥。常规消毒手术视野，铺无菌巾。于第十二肋缘下腋后线交汇处做一个2cm小切口，钝性分离肌肉进入腹膜后间隙，然后置入自制气囊并注气800ml扩张腹膜后间隙。在手指引导下于第十二肋缘下腋前线和髂前上棘2cm腋中线处分别放置5、10mm套管各一根，第十二肋缘下腋后线交汇处切口放置10mm套管。清理腹膜后脂肪，沿腰大肌前缘切开肾周筋膜，在肾实质表面用超声刀分离肾实质与肾周脂肪间隙(肿瘤部分的肾周脂肪予以保留)，游离肾脏并分离肾动脉，用“Bulldog”血管夹夹闭肾动脉，并计阻断时间，距肿瘤边缘0.5cm用剪刀锐性切除肿瘤。将肿瘤完全切除后，先将切除的肿瘤放入标本袋内再放置髂窝内，以防恶性肿瘤污染创面。肾脏创面缝合方法有两种：A法：以2-0可吸收线连续全层式缝合创面的皮髓质;B法：先用3-0可吸收线连续缝合创面底部结缔组织，然后再以2-0可吸收线连续缝合创面的皮髓质。缝合满意后去除“Bulldog”血管夹，降低气压。仔细检查创面无出血后，取出标本，腹膜后置乳胶引流管一根，关闭切口。

1.3 观察指标及随访记录肾蒂阻断时间、手术时间、术中出血量、术中输血率、术后病理切缘阳性率以及术后并发症。术后1个月末第一次随访，主要指标包括肾动态核素显像、血肌酐、泌尿系CT、胸片等。重点对比两组患肾手术前后肾小球滤过率的差异。

1.4 统计学分析采用SPSS 13.0进行分析。正态分布资料以x±s表示，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验及Fisher确切概率法。以P4 cm renal masses[J]. Can Urol Assoc J, 2013,7(5-6):E281-286.

[19] Pace G, Micheli E, Valenti S, et al. Nephron sparing surgery in renal cell carcinoma: our experience of a 20-year clinical practice[J]. Urologia,2013, 80(2): 130-134.

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