双Endobutton钢板微创技术治疗肩锁关节脱位

作者：宁凡友

摘要：【目的】分析应用双Endobutton钢板微创技术治疗RockwoodⅢ型及以上肩锁关节脱位20例临床疗效。【方法】2011年5月～2013年2月，我科共采用双Endobutton钢板微创技术(喙突尖部做一长约50px纵切口，显露喙突基底部，肩锁关节内侧长约50px纵形或横行切口，显露肩锁关节及喙锁韧带止点位置，应用双Endobutton钢板重建锥状韧带和斜方韧带)治疗RockwoodⅢ型及以上肩锁关节脱位20例(男14例，女6例，肩锁关节脱位RockwoodⅢ型16例，Ⅳ型4例，肩锁关节关节盘碎裂摘除12例)，术后随访平均18个月，并评定其疗效。【结果】术后有1例患者出现脱扣，肩锁关节再发脱位，按照Karlsson功能评分标准：优17例，良2例，差1例，优良率95%。【结论】应用双Endobutton钢板微创技术治疗RockwoodⅢ型及以上肩锁关节脱位是合理、有效的治疗方法。

关键词：Endobutton钢板;肩锁关节脱位;微创

The analysis of acromioclavicular joint dislocations with minimallyinvasive double endobutton technique

Ning Fanyou, Zhang Zuojun, Niu Suling, Chang Zhongxiao

Department of extremitas superior, LuoYang Orthopedic-Traumatological Hospital, Luoyang 471002, China

Abstract: [-ive] To analyze the curative effect of the acromioclavicular joint dislocations with minimally invasive double endobutton technique. [Method] from May 2011 to February 2013, 20 patients with the acromioclavicular joint dislocations were cured by minimally invasive double endobutton technique. All the patients obtained postoperative clinical results 18 months. [Result] According to rating scale of Karlsson, the excellent results were observed in 17 cases, good in 2 cases., poor in 1 cases. The rate of the excellent and good was 95% in all cases. [Conclusion] The minimallyinvasive double endobutton technique is reasonable and effective method for the acromioclavicular joint dislocations.

Key word: Endobutton; acromioclavicular joint dislocations; minimallyinvasive

肩锁关节脱位是肩部常见损伤，其发病率约占肩部损伤的约12%【1】。对于RockwoodⅢ型及以上肩锁关节脱位的治疗，大部分专家学者仍建议手术治疗【2】。其治疗方法常见的有跨关节的钢丝张力带固定，锁骨钩钢板固定，重建喙锁韧带的双Endobutton钢板固定、锚钉固定等。2011年5月～2013年2 月，我科共采用双Endobutton钢板微创技术治疗RockwoodⅢ型及以上肩锁关节脱位20例，术后平均随访18个月，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病人20例，男14例，女6例;左侧12例，右侧8例;年龄最大68岁，最小19岁，平均37.9岁;交通事故伤8例，运动伤7例，坠落伤5例;根据Rockwood分型：Ⅲ型16例，Ⅳ型4例;其中新鲜脱位(3周以内)15例，陈旧性脱位(3周以上)5例;因肩锁关节盘碎裂或陈旧脱位关节盘纤维瘢痕粘连，摘除关节盘12例;自发病到手术的时间间隔平均19.2天(3天～2.5个月);术前根据肩部专科查体、X线片，确诊肩锁关节脱位类型。完善术前准备，无手术禁忌症后行手术治疗。

1.2 手术方法

患者采用全身麻醉，取仰卧位，肩部垫高。取喙突尖部中段偏上长约50px纵形切口,劈开三角肌,显露喙突上缘基底部;另取肩锁关节内侧长约50px纵形或横行切口，应用皮片平移技术，显露肩锁关节及锁骨远端长约75px，探查肩锁关节，若关节囊及肩锁关节盘碎裂严重，则给以彻底摘除，复位肩锁关节，克氏针临时固定，自锁骨远端约75px处向喙突基底部中间点钻孔，孔径3.0mm，测深，将合适长度的带袢Endobutton钢板自喙突孔上方打入喙突下方，回拉袢使Endobutton钢板横置于喙突下方，后应用牵引线将袢自锁骨孔中引出，用一枚不带袢的Endobutton钢板侧方置入袢环，扎线捆扎固定牢固，重建锥状韧带;距锁骨远端50px处钻孔，将带袢Endobutton钢板所带Orthocord线自孔中引出，打结固定，重建斜方韧带。冲洗伤口后，逐层缝合。(图1～3)。

图1 术前X线片

图2 手术切口

图3 术后X线片

1.3 术后处理

术后上肢悬吊固定带制动约4周，制动期间患肩行钟摆样被动功能锻炼，4周后逐渐行肩关节主动功能锻炼，术后2～3个月基本恢复正常的关节活动，3个月后可进行一般的体育锻炼。

2 结果

本组20例患者均手术顺利，手术时间平均50min(35～80min)，术中平均出血约45ml(20～70ml)，术后有1例患者出现脱扣，肩锁关节再发脱位，其余患者术中、术后未见明显并发症。术后均获得随访，术后随访平均18个月(12～24个月)。按照Karlsson功能评分标准：优17例，良 2例，差1例，优良率95%。更远期的结果需进一步临床随访。

3 讨论

肩锁关节脱位是一种肩部常见的运动损伤。Rockwood【3】于1996年对肩锁关节脱位的分型进行了总结与完善，共分为六型：Ⅰ 型，肩锁韧带损伤(扭伤或部分撕裂)，喙锁韧带完整，肩锁关节保持稳定，X线片无明显异常，MRI可见肩锁韧带损伤;Ⅱ型，肩锁韧带完全撕裂，喙锁韧带损伤(部分撕裂),肩锁关节在水平面上不稳定，X线片可见锁骨远端高出肩峰，但尚未完全脱位，MRI可见肩锁韧带、喙锁韧带损伤;Ⅲ型，肩锁韧带与喙锁韧带均完全撕裂，肩锁关节完全脱位，X线片可见肩锁关节对应关系完全失常，喙锁间隙明显增宽;Ⅳ型，肩锁韧带与喙锁韧带均完全撕裂，锁骨远端向后方穿入斜方肌中，X线片的肩关节正位片所见与Ⅲ型近似，但肩关节出口位片可见锁骨远端明显后移;Ⅴ型，肩锁关节脱位严重并波及胸锁关节，锁骨出现两极脱位，X线片可见胸锁关节对应关系欠佳;Ⅵ型，肩锁韧带与喙锁韧带均完全撕裂，锁骨远端穿入喙突下方，该种类型非常少见，可能伴有严重的血管、神经损伤，X线片可见锁骨远端位于喙突下方。

对于Ⅰ、Ⅱ型肩锁关节脱位，多建议保守治疗，可上肢悬吊固定带固定约3周，并行对症治疗;陈旧的Ⅲ型及所有Ⅳ型以上的肩锁关节脱位建议行手术治疗;而对于新鲜的Ⅲ型肩锁关节脱位，目前存在较大争议，大部分专家学者仍建议手术治疗【2】，作者建议根据患者情况进行个体化治疗。对于Ⅲ、Ⅳ型肩锁关节脱位的手术方式目前以以下3种多见【4】：(1)肩锁关节内固定，多使用克氏针、螺钉、锁骨钩钢板等固定，内固定取出后存在一定的复发几率，且该种方法多为夸关节固定，存在较多的并发症等;(2)喙锁固定与韧带重建，可利用喙肩韧带重建喙锁韧带，掌长肌腱重建喙锁韧带，人工韧带、缝合锚钉、双Endobutton钢板等重建喙锁韧带，该方法重建了喙锁韧带，近似于解剖重建，并发症较第一种少见;(3)动力肌肉移位，以1965年Dewar手术最为经典，他将带联合肌腱的喙突尖端骨块移位至锁骨远段，对肩锁关节进行了动力重建，在静息状态下肩锁关节处于脱位状态，但在活动状态下，因联合肌腱的牵拉，使肩锁关节大体位于复位状态下，该术式常造成关节不稳和关节炎，目前不作为首选手术。

双Endobutton钢板重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位的优点【5】：(1)动力稳定，真正恢复肩锁关节的解剖关系与力学平衡，符合肩关节的生物力学机制;(2)肩锁关节复位可靠，喙锁间固定牢固，术后不必外固定;(3)可早期进行肩关节功能锻炼;(4)所钻骨洞位于锁骨或喙突上，远离关节面，对肩锁关节面无破坏，避免创伤性肩锁关节炎;(5)可使伴随肩锁关节一起损伤的三角肌及斜方肌保持松弛，确保其有良好的修复条件;(6)有较好的生物兼容性，不必二次手术取内固定等。

我科自2011年5月～2013年2月，在双Endobutton钢板治疗肩锁关节脱位技术的基础上，进一步改进技术，采用更加微创的手术方式治疗Ⅲ、Ⅳ型肩锁关节脱位20例，简化了手术操作，减少了手术创伤，缩短了手术时间，除一例术后发现喙突下Endobutton钢板脱扣外，均取得了良好的临床疗效，是一种合理、有效的治疗方法。

参考文献：

【1】 LEMOS M J. The evaluation and treatment of the injured acromioclavicular joint in athletes[J]. Am J Sports Med, 1998, 26(1)： 137-144.

【2】 CECCARELLI E, BONDI R, ALVITI F, et al. Treatment of acute grade Ⅲ acromioclavicular dislocation: a lock of evidence[J]. J Orthop Traumatol, 2008;9(2):105-108.

【3】 Rockwood Jr CA，Williams G，Young C.Injuries to the acromioclav-icular joint.In：Rockwood Jr CA，Green D、Bucholz R，eds.Fracturesin adults.Philadelphia：Lippicott—Raven，1996.1341—1414.

【4】龚晓峰，姜春岩，王满宜.肩锁关节脱位的诊断与治疗[J].中华骨科杂志，2005,25(4)：240-244.

【5】高标.双ENDOBUTTON技术重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位[J].基层医学论坛，2011,15(11)：1055-1056.