体表恶性肿瘤和难治性创面的整形外科治疗的作用
刘志飞 乔群 王晓军 王先成 张海林 曾昂 朱琳
【摘要】 目的 探讨应用整形外科的技术治疗体表恶性肿瘤和难治性创面的临床意义。方法 根据体表恶性肿瘤的性质、部位和大小和难治性创面的部位和大小，将肿瘤边缘以及基底3～5cm正常组织完整切除，再根据组织缺损的部位和面积，选择邻近部位的带蒂皮瓣或肌皮瓣、游离的皮瓣即刻修复再造。 结果 21例病人中所应用的皮瓣完全成活，术后随访2～3年，难治性溃疡创面完全愈合;体表恶性肿瘤除一例复发之外需再次手术切除重新修复外，其它病例无复发且外形恢复良好。 结论 将整形外科技术应用于体表恶性肿瘤和难治性溃疡创面的治疗，术后不仅能得到最佳的恢复，同时能为其它科的医生在治疗体表恶性肿瘤和难治性创面时保驾护航。
【关键词】整形外科技术 恶性肿瘤 难治性创面
The Clinical Value of Plastic Surgery Technique in Treating Giant Soft Tissue Tumors and Refractory Wounds. Liu Zhifei, Qiao Qun, Wang Xiaojun, et al. Department of Plastic Surgery，Peking Union Medical College Hospital。
【Abstract】-ive：To investigate the clinical value of the plastic surgery technique in treating giant soft tissue tumors and refractory wounds. Methods: According to the lesion/s character、location and size, one proper reconstructive approach was chosen，including local skin flaps, musculocutaneous flaps or free flaps. These flaps were either transferred with pedicle or microvascular anastomosis. Results: All of the flaps used in 21 patients have survived completely，without severe complications. After a following-up of 2-3 years，all of the refractory wounds have healed，and all of the giant soft tissue tumors have been cured，except that one case of malignant tumor had recurrence，needing another surgery. Conclusion: Plastic surgery technique is effective in treating soft tissue problems，which providing an useful option for general and oncological surgeons with satisfactory results.
【Key words】Plastic surgery technique malignant soft tissue tumors refractory wounds
巨大的体表肿瘤，特别是体表恶性肿瘤和难治性创面的治疗是一种综合的治疗，尽管有多种选择，如放疗、激光、手术或光动力学等[1]，但手术彻底切除无疑是治疗的一种重要手段，然而这种破坏性手术，由于其手术创面大、组织缺损多，术中修复困难，给患者造成部分功能丧失或形态破坏，同时给患者造成了巨大的心理压力。为此在为患者治愈体表恶性肿瘤的同时，整形外科医师有必要给患者带来一个完整的体型和功能，以便患者能早日以一种积极的心态回归社会。因此我科从2003～2006年，应用整形外科的技术手段和方法，对21例体表恶性肿瘤和难治性创面的病人进行治疗，获得满意的效果。
1 临床资料
1.1方法
根据肿瘤的性质、部位和大小和难治性创面的部位和大小，将肿瘤边缘以及基底2.5cm[2]正常组织完整切除;如是难治性创面切除范围为见到正常组织有出血为止。必须将切缘周边和基底的肿瘤切除干净。视创面的类型，决定是否应用抗癌药物将切除后的创面处理或冲洗后，根据组织缺损的部位和面积，选择邻近部位的带蒂皮瓣或肌皮瓣转移或逆行转移进行修复，或选择远位皮瓣或肌皮瓣进行吻合小血管游离移植进行修复。
所用的组织瓣有：局部皮瓣、TRAM皮瓣、DIEP皮瓣、背阔肌皮瓣、股前外侧皮瓣、股薄肌肌皮瓣。
1.2 一般资料
21例病例中，女性14例，男性7例。胸壁难治性溃疡3例，臀部难治性溃疡2例，下肢难治性溃疡1例;乳腺癌术后即刻再造11例;会阴部恶性肿瘤3例;腹部恶性肿瘤1例。手术方法见表(一)。21例病人中所应用的皮瓣完全成活，术后随访2～3年，难治性溃疡创面完全愈合;体表恶性肿瘤治疗除一例因手术未切净复发需再次手术切除重新修复外，其它病例无复发且外形恢复良好。
表一：入院诊断与手术方法
诊断
手术方法
难治性溃疡
乳腺癌
会阴恶性肿瘤
腹部恶性肿瘤
TRAM皮瓣、DIEP皮瓣、股前外侧皮瓣、股薄肌肌皮瓣
背阔肌皮瓣、TRAM皮瓣、DIEP皮瓣
股前外侧皮瓣
局部皮瓣
2典型病例
典型病例1 患者xxx，女，64岁，入院诊断：会阴部恶性肿瘤(派杰氏病?)。会阴部恶性肿瘤由妇科完成，根据肿瘤的大小和位置扩大切除，包括恶性肿瘤和会阴部部分正常组织，所遗留创面为：10cmx13cm，切除的组织送病理明确诊断和确定肿瘤是否切除干净，病理报告示意切除的恶性肿瘤组织为派杰氏病及肿瘤切净。创面的修复由整形科完成，在大腿前面设计以旋股外侧动脉降支为血管蒂，大小约11cmx16cm的岛状股前外侧皮瓣，术中可见股前外侧皮瓣的穿支为肌皮穿支型，将掀起的股前外侧皮瓣通过股直肌下方及阴股沟的皮下隧道旋转至会阴部以覆盖会阴部创面，供瓣区中厚皮片移植修复，术后皮瓣及皮片完全成活，且外阴外形良好(如图1~3)。
图1 64岁患者外阴部恶性肿瘤， 图2皮瓣掀起后准备转移至会阴部创面， 图3 术后8个月皮瓣成活良好并稳定。
Fig1 Amalignant tumor in perineum in a 64years old female，Fig2 The appearance of the perineum 8 months after surgery, Fig3 The flap was raised -d on the descending branch of the lateral circumflex femoris artery and was ready to be transferred to the perineal defects.
典型病例2 患者 xxx，女，35岁，无意中发现左乳房有一枣样大小包块，行左乳肿块的针刺活检，示意乳腺癌，于是行左乳的改良根治术，保留皮肤和胸大肌。同时在腹部设计以左侧腹壁上动脉为蒂的TRAM瓣，大小约26cmx9cm，将TRAM瓣通过皮下隧道转移至左乳缺损部位，再造乳房，供瓣区直接缝合。术后外形良好(如图4~8)，半年后行乳头、乳晕再造。
图4 35岁的女性患者，左乳乳腺癌，图5 在腹部设计以左侧腹壁上动脉为蒂的TRAM皮瓣，图6术后，图7 保留皮肤和胸大肌的乳腺癌改良根治术时切除的组织，图8 术中形成的TRAM皮瓣。Fig 4 A left breast cancer in a 35 years old female, Fig 5 Design TRAM flap of abdominal region -d left arteria epigastria superior, Fig6 Postoperation, Fig 7 Reforming radial correction of breast cancer with keeping skin and major pectoral muscle. Fig 8 To make a TRAM flap in operation.
3 讨论
肿瘤为全身疾病的局部表现，其生长特点无限性和转移性。对于体表肿瘤，日前的治疗为综合性，然而早期手术是首选方法，对于恶性体表肿瘤还必须扩大切除。手术的一次性彻底切除，不仅消除了病灶，而且提高自身的免疫力，有利于提高生存率。体表恶性肿瘤以不同的边界切除，术后局部复发控制率不同。单纯切除瘤体组织，术后复发控制率为63%，而扩大边界的局部切除，术后复发控制率为92%[3]。因此恰当的手术方式可明显提高手术治愈率[4]。因此体表肿瘤切除范围大小应根据肿瘤大小、部位及肿瘤距周围组织器官的远近程度来决定，一般应该超过肿瘤边界一定距离的正常皮肤，至于超过多少，应视肿瘤的性质而定。
对于体表肿瘤必须解决的两个问题：1、彻底切除。防止局部复发，2、切除后外形修复重建。从肿瘤治疗学的观点，切除范围愈大，基底愈深，癌细胞转移、复发的几率亦愈低，但切除后所遗留的创面愈大，畸形亦愈重，有的还有可能显露大血管、神经、肌腱或骨等。这种体表肿瘤根治性手术后，大部分恶性肿瘤患者尽管生存期得到了延长，甚至部分恶性肿瘤患者得到了治愈，但病人一定会离开医院，回归家庭、回归社会，继续生活。他们不仅有生理需要、安全需要、归属与爱的需要，还有尊重的需要、自我实现等，因此患者迫切希望有一种既能治愈疾病又能恢复自身形体的治疗的方法。先前，某些从事肿瘤外科的医师，不熟悉显微外科和整形外科技术，对肿瘤根治性手术后的缺损缺乏有效的修复措施，即使勉强施行了手术，也常由于术后严重并发症的发生率太高，而一度迫使医师放弃了部分可以挽救的病人的治疗。近20年来，由于显微外科和整形外科技术的迅猛发展，为肿瘤根治性切除后缺损的一期修复重建提供了丰富的手术方式。使肿瘤外科医师在切除肿瘤时，能够较彻底地清除病灶，而不用担心切除后局部残缺的修复问题。不但提高了患者5年的生存率，而且在减少并发症，保全功能和外形。因此肿瘤切除与整形外科技术的结合是当今医学发展的必然，于是Stephens在1996年首先将整形外科与肿瘤外科相结合所形成的一个新学科称之为肿瘤整形再造外科学[5 ]。整形外科技术为肿瘤的治疗提供了技术保证，为其它专业在治疗肿瘤时起着保驾护航的作用，结果肿瘤治疗的整体水平得到了提高。
对于体表恶性肿瘤，特别巨大恶性肿瘤根治性切除后，一般的外科方法难以修复，单纯缝合修复不了创面，尤其是颜面部、会阴部对外形和功能要求较高的部位更是如此。体表恶性肿瘤的切除修复先前建议应用植皮修复，以便早期发现早期治疗。我们则不以为然，因为体表恶性肿瘤切除术后的缺损创面，不但有重要器官的缺损，有时还有深部组织如肌腱、神经血管主干和骨骼裸露，选用合适的皮瓣、肌瓣或肌皮瓣修复创面就显得更有必要[6]。至于肿瘤的复发，与肿瘤的分型和术中是否彻底切除有关，与肿瘤术后修复的方法没有关系。由于日前肿瘤的检查手段日益完善及准确，肿瘤能够及时早期发现，因此皮瓣、肌瓣或肌皮瓣的修复不会影响肿瘤的早期诊断和治疗。这与在乳癌根治术后用TRAM皮瓣或背阔肌皮瓣即刻再造是一个道理，早期乳癌专家建议乳癌切除后观察几年后再进行二期乳房再造，近年国内、外文献报道[7-9]：多个大样本临床研究表明选择合适的乳癌患者乳癌根治术后即刻乳房再造，其术后乳癌的复发率和二期再造无明显区别，说明皮瓣方法不会影响肿瘤的复发和检查。应用皮瓣、肌瓣或肌皮瓣修复重建，使深部重要组织得到了覆盖和保护，使缺损的外观和功能得到了最大满意的恢复，提高患者的生活质量，同时，亦为术后的放疗或其它治疗创造了条件。但是建议在体表恶性肿瘤切除后应用皮瓣修复的患者，在创面愈合后还得根据肿瘤专家的意见进行必要的放疗或化疗，并定期复查，以便早期发现复发的肿瘤。本组21例病人中的15例恶性肿瘤患者中，所采用的皮瓣完全成活，术后随访2～3年，除一例因肿瘤切除术中未切干净复发外，其它的病例无复发且外形恢复良好，再次说明整形外科技术应用肿瘤的治疗还是可行的。但因随访时间不足5年，我们有必要密切随访病人，使治疗更完善。
难治性溃疡的切除，虽然不像体表肿瘤那样，为全身疾病的局部表现，有生长无限性和转移性的特点，但切除创面时依然范围要足够大，连同周边萎缩、变薄、有色素改变的病损皮肤包括中心的溃疡一并切除;其次深度也要求切除到基底露出正常质地和有血液供应的组织时为止，否则，损伤组织边缘血供不足，影响伤口愈合。这样其创面修复也必须需要皮瓣或肌皮瓣的介入。应用皮瓣和肌皮瓣能提供血运丰富、抗感染能力强的组织修复创面，使深部重要组织得到了覆盖和保护，使缺损的外观和功能得到了最大满意的恢复。本组病例中的难治性创面，手术修复，成功率高、功能与外形好，操作简单。因此整形外科技术应用于难治性创面也是一种不错的选择。
参考文献
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