新生儿乳糜胸诊疗进展
[关键词] 新生儿;乳糜胸;诊断;治疗
新生儿乳糜胸(neonatal chylothorax)是由于各种原因引起胸导管或胸腔淋巴管破裂使淋巴液(乳糜液)漏入胸腔所致。新生儿乳糜胸是新生儿胸腔积液最常见的原因，发病率为1/10 000至 NICU中的1/ 2 000[1-2]，男多于女，多见于右侧。病死率曾高达 20%～50%。近期美国162家NICU 合计253 651例新生儿病例的统计资料显示先天性乳糜胸占胎儿水肿的3.2%[3]，而且乳糜胸的病因是决定病死率的重要因素[4]，死亡主要由于病情迁延引起的严重呼吸、营养和免疫障碍。新生儿乳糜胸表现为乳糜漏入胸腔，乳糜为富含脂肪以及由肠上皮吸收而来的脂肪消化产物的淋巴液，由胸导管吸收和转运入循环系统，该导管受损将导致乳糜漏入胸腔，而且乳糜的回心通路阻塞也会导致淋巴系统受损和乳糜漏入胸腔。
1 乳糜胸的病因
任何疾病和损伤引起胸导管或胸腔内大淋巴管破裂、阻塞时都可造成乳糜胸，主要分为以下几类：①先天性乳糜胸。系淋巴系统发育异常所致，如胸导管闭锁、胸膜胸导管瘘等。先天性乳糜胸可合并Tumer综合征、Noo- nan综合征、先天愚型或多发性淋巴管畸形或扩张[1-2，5-9]，亦有新生儿甲状腺功能亢进合并双侧大量乳糜胸的个案报道，其机制尚不清楚[10]。 ②创伤性乳糜胸，新生儿出生时损伤，主要是由于臀位牵引等产伤或复苏操作等导致胸、颈部外伤或颈、腰脊柱过度伸展等原因引起胸导管撕裂所致，胸导管附近的心胸外科手术操作可能损伤胸导管主干及分支。③肿瘤性乳糜胸，伴发于淋巴管瘤的乳糜胸，由于胸腔内恶性肿瘤侵犯胸导管，可引起胸导管堵塞或破损。④自发性乳糜胸，指原因未明者，本型占新生儿乳糜胸的大多数。⑤其他，如栓塞性乳糜胸，中心静脉营养治疗可导致导管栓塞或静脉血栓形成，手术结扎上腔静脉淋巴回流障碍，可导致胸导管破裂。还有以上多因素混杂性乳糜胸等。
2 乳糜胸的危害
乳糜为富含脂肪以及由肠上皮吸收而来的脂肪消化产物的淋巴液，由胸导管吸收和转运入循环系统。乳糜包含大量的乳糜微粒、三酰甘油、胆固醇和脂溶性维生素，以及其他组成(也就是淋巴)包括淋巴细胞、Ig、多种酶和消化产物[11]。乳糜和淋巴液漏入胸腔可导致人体丢失必需的蛋白质、Ig、脂肪、维生素、电解质和水，进而造成严重后果。严重的乳糜胸由于大量液体丢失而常引起血容量减少。机体发生失代偿的速度决定于乳糜液丢失的数量、速度和持续时间。早期患者可无明显乳糜液丢失的临床表现，但随着病情的进展会发生严重的营养不良，如不治疗病死率高，反复胸穿治疗虽会减轻呼吸道症状，但营养不良将会继续进展和恶化，因而提供足够的营养补充丢失的液体、维生素和电解质等是必要的。
持续丢失蛋白质、 Ig和T淋巴细胞入胸腔将抑制机体免疫反应，而且延长乳糜的排泄将损伤B淋巴细胞介导的免疫功能。该因素增加了感染的机会，但因为乳糜是固有的抑菌剂，所以乳糜胸本身发生感染并不常见。大量淋巴细胞和抗体的丢失，使患儿免疫功能受损，应与患严重病毒感染者隔离，在接种稀释活病毒疫苗时更应慎重。
3 乳糜胸的临床表现
患儿主要表现气促、发绀、呼吸困难，呼吸困难的程度与胸腔积液的量成正比，以及不同程度的水肿，可表现全身水肿，常以上肢、胸部和头颈部为重。如为中量至大量胸腔积液，可表现患侧胸阔饱满，肋间隙增宽。患侧胸部叩诊呈浊音，听诊呼吸音降低，心影和纵隔向健侧移位，双侧积液者无移位。乳糜胸由于大量液体丢失而常常引起低血容量，也易导致营养不良和免疫功能降低等。
4 诊断
4.1 胎儿期：
超声检查是产前诊断胎儿胸腔积液的主要方法。胎儿肺脏随孕周的增加而逐渐发育，其中最关键的阶段是妊娠5~26周。如果这个时期肺脏发育受到干扰，就可能导致出生后呼吸功能不全。胎儿胸腔积液的超声表现为一侧或双侧胸腔内的无回声暗区，肺常被压缩变小。一侧肺脏过大或过小可以引起心脏移位，表现为心脏位于右胸腔或心脏极度左移。孕母常有羊水过多，且可导致早产。发现胎儿胸腔积液时需仔细检查胎儿是否合并有其他结构畸形，尤其是胸腔积液出现较早的胎儿应行胎儿心脏超声及染色体核型检查，以明确是否为染色体异常所导致的多发畸形。近来有报道可以通过抽取胎儿期发生乳糜胸的胸水并监测其胸水与胎儿血清中的IgG比值来诊断宫内的先天性乳糜胸[12]。 先天性乳糜胸,现在经常于产前就可诊断[13]。
4.2 新生儿期：
50% 的患儿出生后即出现先天性乳糜胸的症状，也可能在1周内逐渐发生。呼吸窘迫伴胸廓运动减弱、呼吸音减低，胸部X线片显示单侧或双侧密度均匀的阴影，即应该考虑先天性乳糜胸。早产儿的胸片诊断可能存在困难，因为胸腔积液常常与明显的肺部疾病并存，致胸腔积液的典型曲线不能见到。此种情况下胸部超声是检出胸腔积液可靠的方法。同样在少量胸腔积液和双侧乳糜胸胸部X线片诊断困难时，超声亦是有用的诊断手段。
证实诊断须靠胸腔穿剌发现典型的乳糜成分。胸水的外观特征常会误导大家，尽管患儿已进食奶汁，也并非所有乳糜液为乳白色或白色的渗出液，约50%的成人患者可表现为血性、黄色或绿色浑浊状，浆液状或血清血液的渗出液[14]。乳糜的生化特征为：无菌、无气味、比重1.012～1.025，所含蛋白质和电解质与血浆相似，甘油三脂水平高，胆固醇水平较低，白细胞计数 6.0×10?9/L～8.0×10?9/L，淋巴细胞>90%，亦有报告为 70 %～100 %。其中高比例的淋巴细胞(主要是 T 细胞)在确定诊断上具有重要意义。
5 治疗
乳糜胸对症治疗总的原则是：引流乳糜、呼吸支持、补充丢失的体液和胃肠道外营养。
5.1 宫内处理：
由于观察到双侧乳糜胸胎儿在宫内自发缓解的现象，故产前保守治疗还是被推荐的[15]。保守治疗主要包括定期B超随访胎儿胸腔积液量，观察有无胎儿水肿的征象及合并畸形，检测胎儿宫内生长发育情况，查羊水指数，定期行胎儿电子监护。此外定期测量孕妇血压、检查蛋白尿情况，注意各种妊娠并发症的表现，为早产发生率高，故需要积极处理先兆早产，早产不可避免时需做好新生儿抢救准备。理想的保守治疗可以治愈大多数乳糜胸，保守治愈率约为75%。目前提倡在一些选择性的病例中实行胸腔羊膜腔引流，以促进胎儿肺部发育、缓解胎儿羊水过多和或胎儿水肿。
5.2 呼吸机支持：
宫内诊断先天性乳糜胸在出生时采取措施可能避免重度窒息。由于肺扩张不充分、持续胎儿循环或肺发育不良，常常需要机械通气支持。
5.3 胸腔穿剌和引流：
出生后应立即开始胸腔穿剌。如果单次胸腔穿剌后乳糜迅速重新聚集，应行低压吸引下的持续胸腔引流，以避免间断胸腔穿剌导致的气胸、血胸和包裹性乳糜胸。持续胸腔引流可使脏、壁两层胸膜贴在一起，从而阻止淋巴漏出，致乳糜胸容量减少，存在时间缩短。某些乳糜胸仅需1～2次胸穿，而不需置管引流。保守治疗可治愈大多数乳糜胸，可能是随着时间的延长副淋巴管增生，或淋巴、静脉间形成孔隙交通，提供了乳糜返回静脉系统的代偿途径。
5.4 营养支持：
采用低脂、高蛋白和高热卡或含中链甘油三酯(MCT)的配方奶喂养。由于即使是饮水也可引起淋巴循环的增加，对重度乳糜胸患儿通常行全肠道外营养 (TPN)。乳糜停止漏出 1 周以上才可以考虑使用含MCT的配方奶喂养。Al-Tawil则认为母乳和正规配方奶喂养患儿中的大多数耐受良好。虽然 MCT奶对某些患儿是很有成效的，但不等于对每位患儿都是必须的，对先天性乳糜胸患儿不应作为第一线喂养方式使用。
由于继发于中心置管的上腔静脉血栓形成可加重乳糜胸，所以在施行 TPN时以周缘静脉为好。为补充乳糜的丢失，维持血浆白蛋白水平>30 g/L和补充新鲜冰冻血浆是必要的[16-17]。
5.5 生长抑素治疗：
生长激素为小分子肽类激素，用于新生儿乳糜胸治疗国外较多，国内报道较少[18]。奥曲肽为生长抑素的类似物，是一种长效制剂可静脉注射也可用于皮下和肌肉注射，其治疗新生儿乳糜胸的机制还不是完全清楚，可能一方面导致内脏血管收缩减少肠道血流灌注;另一方面通过减少胃、肠及胰腺的分泌从而减少肠的吸收和淋巴的产生和回流，最终使得胸导管漏口自然愈合[19]。选用的患儿均为保守治疗失败者，采用持续静脉滴注的方法。生长抑素有良好的疗效和耐受性，有人认为在前述的保守治疗失败后应尽早选用生长抑素治疗可以缩短住院时间和减少相应的并发症。
5.6 外科手术干预：
新生儿乳糜胸多数通过内科保守治疗均可治愈，治疗时间通常为3~ 4周。对于迁延性和严重的乳糜胸，合并有营养不良或呼吸机依赖，保守治疗效果不明显者，可考虑外科治疗。包括胸导管结扎、胸膜腹膜分流术、胸膜部分切除等手术方式。
5.7 其他治疗 ：
放射治疗，用于恶性乳糜胸的治疗。
6 预后
孤立的先天性乳糜胸预后良好，即使为水肿儿或早产儿。合并有器官畸形则影响预后。近年来由于对该病了解的增进、医疗技术和营养措施的发展，预后已有改善，好的预后取决于早期诊断和迅速适当的治疗。一般认为一旦治愈，不再复发。
