桥本甲状腺炎的辩治体会

邵迎新 湖北省黄冈市中医院 (438000) (河南中医2014年11期)

[摘 要]桥本甲状腺炎(HT，桥本病)是导致甲状腺功能减退(甲减)的最主要病因，可引起多种临床表现。桥本病是一种慢性疾病，桥本甲减一般需要左甲状腺激素(L-T4)终身替代治疗，大部分患者的替代治疗效果良好，但是有部分患者仍会出现如甲状腺肿大、甲状腺结节、情绪抑郁或焦虑、记忆力体力下降、肌肉关节疼痛、浮肿、胃胀痛、疲劳乏力、皮肤干燥粗糙、毛发脱落稀少、手足麻木刺痛、五官感觉异常等“甲状腺症状”。许多桥本病患者存在“甲状腺症状”时甲状腺功能是在正常范围，或替代治疗后在正常范围内的，其原因不是甲状腺功能减退，更多可能是因为自身免疫异常导致的。调节自身免疫紊乱的药物因其临床疗效和药物的副作用，中华医学会内分泌分会反对推荐使用。中医药通过辨证论治，调节脏腑功能，调整阴阳平衡，治疗桥本病的“甲状腺症状”疗效肯定。

[关键词]桥本甲状腺炎;自身免疫性甲状腺炎;甲状腺功能减退;中医药辨证论治。

桥本甲状腺炎(HT，桥本病)是因遗传、环境等多重因素的影响，导致甲状腺组织产生异常免疫反应，也称为自身免疫性甲状腺炎，是最常见的器官特异性自身免疫性疾病之一，由于其甲状腺组织内有大量的淋巴细胞浸润，又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎。在美国HT的发病率为3%～4%[1]，国内的发病率资料报导不多，随着环境和个体免疫功能的改变，近几年发病率显著增加。

1 西医诊治现状

桥本病起病隐匿，发展缓慢，早期的临床表现并不典型，常无特殊感觉，易漏诊。甲状腺肿大是HT的标志，常有咽部不适感，易误诊为咽炎。实验室检查有：甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)明显增高;HT刚开始确诊时约20%是甲状腺功能减退(甲减)，约5%为甲状腺功能亢进(甲亢)，大多数甲状腺功能正常，但最终随甲状腺破坏而出现甲减。甲状腺超声检查可见甲状腺呈弥漫性肿大、质地不均、或甲状腺结节，极少数患者甲状腺萎缩。甲状腺细针穿刺抽吸活检(FNAB)可见广泛的淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润，部分可见被淋巴细胞浸润形成Askanazy细胞。桥本甲亢者以小剂量抗甲状腺药物短程治疗，密切复查甲状腺功能，不用131I治疗及手术治疗;HT甲状腺功能正常者是否需要治疗目前存在争议;桥本甲减者长期用左甲状腺激素(L-T4)替代治疗[2]。虽然大部分患者的替代治疗效果良好，但是有少数患者尽管替代治疗后甲状腺功能(FT3、FT4、TSH)在正常参考值范围内，仍然出现一些持续存在的临床症状，如甲状腺肿大、甲状腺结节、情绪抑郁或焦虑、记忆力体力下降、肌肉关节疼痛、颜面或肢体浮肿、身体笨重、体重增加、胃胀痛、腰膝酸软、疲劳乏力、皮肤干燥粗糙、毛发脱落稀少、手足麻木刺痛、嗅觉、视觉、味觉、听觉减退或异常等“甲状腺症状” [3]。

2 中医辨证论治

HT属于中医“瘿病”范畴，HT的发生发展是因遗传、环境、精神等多重因素的影响，中医认为瘿病的发生是先天禀赋不足，因肾主生殖、主藏精，先天不足主要是肾精不足、正气亏虚;后天调摄不当，饮食水土中碘含量的过多(或少)以及环境内分泌干扰物的影响，致脾虚失运，痰湿内生;遇精神压力过大或过久，情志不畅，致肝气郁结，气滞血瘀。该病涉及肾、脾、肝三脏，其病因病机关键在于先天肾精不足、正气亏虚;后天水土失宜，脾失健运，一则影响气血化生，二则不能运化水湿，聚湿生痰;遇情志不畅，致肝气郁结，气滞血瘀。其主要病理变化是气滞、痰凝、血瘀，因痰瘀互结循肝经上行结于颈前而致瘿病。本病为慢性病变过程，早期TGAb、TPOAb滴度低时淋巴细胞浸润破坏甲状腺组织程度较低，临床症状不典型，仅有甲状腺肿大或咽部不适感，中医辩证为肝郁气滞、肝肾阴虚;病程迁延日久，甲状腺抗体大量产生，甲状腺组织破坏严重，导致甲减时，临床表现为肾精不足、正气亏虚、肾阳虚、脾肾阳虚、肾阴阳两虚等不同证型。部分患者因气滞血瘀、痰瘀互结导致甲状腺肿大或甲状腺结节。我们临床上常用黄芪、党参补气，附片、肉桂温阳，茯苓、白术、陈皮健脾利湿，柴胡、郁金疏肝理气，川芎、穿山甲活血化瘀，法夏、浙贝、皂角刺祛痰散结，生地黄、黄精、肉苁蓉补肾填精，当归、白芍、熟地黄养血和血。

3 典型病例 (略)

4 体会

桥本病是一种慢性疾病，桥本甲减一般需要LT4终身替代治疗，大部分患者的替代治疗效果良好，但是有部分患者仍会出现前述各种不同的“甲状腺症状”。目前的研究认为许多桥本病患者存在“甲状腺症状”时甲状腺功能是在正常范围，或替代治疗后在正常范围内的，其原因不是甲状腺功能减退，更多可能是因为自身免疫异常导致的。另外一种可能是替代治疗的目标是使所有组织中甲状腺激素水平达到正常水平，但目前我们在临床实践中只能检测到外周血清的甲状腺激素水平[4]。有学者通过对自身免疫性甲状腺疾病患者的肌肉、肝、肾进行组织活检发现都有免疫复合物存在[5]，这些免疫复合物的沉积导致肌肉关节疼痛、肝肾功能损害等各种不同的“甲状腺症状”。 近年来，许多学者应用糖皮质激素、白细胞介素-10、环孢素A、单抗、硒剂、干扰素、他汀类等药物从调节免疫紊乱的角度尝试处理这一疾病的基础和临床研究，但是因其临床疗效和药物的副作用，中华医学会内分泌分会编写的《慢性淋巴细胞性甲状腺炎诊治指南》中反对推荐使用糖皮质激素等免疫抑制药物。基于这一现实，从中医药角度寻找治疗的途径日益增多，我们临床上通过辨证论治，调节脏腑功能，调整阴阳平衡，疗效肯定。病例1中HT伴甲状腺结节的理法方药等辩治体会见我们前期研究文献“甲状腺结节的辩治体会” [6](《国际中医中药杂志》2013年4期)。病例2中的患者属于典型的脾肾阳虚症状，该患者的肿胀是粘液性水肿 ，与凹陷性水肿不同，属于“肤胀”，治疗不宜渗湿利尿，而是温阳利水。脾主肌肉四肢，脾肾阳虚，故肌肉关节酸痛，畏寒怕冷。免疫复合物的沉积属于痰瘀郁滞，宜祛痰散结，活血化瘀 。方中熟附片、肉桂温肾助阳，黄芪、党参、茯苓、白术、干姜、大枣健脾益气，法夏、陈皮祛痰散结，川芎、丹参活血化瘀 ，配滋肾填精之品黄精补诸虚，填精髓，当归养血和血，白芍敛阴柔肝，一则防温燥伤阴，二则具补阴兴阳之举。本例肿胀之消失，除茯苓、白术健脾利湿外，主要得益于温阳益气利水;肌肉关节酸痛之消除是健脾益气、祛痰散结、活血化瘀的共同作用。全方共奏温肾助阳、健脾益气、温阳利水、活血化瘀。

参考文献

[1] 戈德曼，著.王贤才，译.西氏内科学[M].21版.西安：世界图书出版西安公司，2003：7-119.

[2] 陈志敏，邵迎新. 桥本甲状腺炎的中西医研究进展[J].中国医药导报，2011，

[3] 徐书杭，刘超.甲状腺功能正常的桥本甲状腺炎之危害和处理[J].国际内分泌代谢杂志,2012,32(6)386-389.

[4] 关海霞，滕卫平.首届默克雪兰诺甲状腺·中国论坛会议纪要[J].中华内分泌代谢杂志，2009，25(8)471-472.

[5]邱明才.内分泌精选病例解析[M].北京：人民军医出版社，2009：58.

[6] 周云，邵迎新. 甲状腺结节的辩治体会[J]. 国际中医中药杂志，2013,35(4)381-383.